产后出血的手术干预教材.ppt

产后出血止血治疗产后出血止血治疗 第三产程急症处理第三产程急症处理 目标目标 列出导致产后出血的重要原因列出导致产后出血的重要原因 描述预防产后出血的方法描述预防产后出血的方法 讨论认识产后出血的困难讨论认识产后出血的困难 描述产后出血的的初步处理方法描述产后出血的的初步处理方法 描述产后出血手术干预的一些方描述产后出血手术干预的一些方法法 产后出血产后出血 占阴道分娩的占阴道分娩的35%。定义：定义：500ml的失血量。的失血量。产妇可能会发生严重的并发症。产妇可能会发生严重的并发症。是导致全球产妇死亡和疾病的常是导致全球产妇死亡和疾病的常见原因。见原因。产后出血的危险因素产后出血的危险因素 产前产前 先兆子痫先兆子痫 初产初产 多胎妊娠多胎妊娠 产后出血产后出血史史 剖宫产史剖宫产史 产中产中 第三产程延（第三产程延（30）下降受阻下降受阻 侧切侧切 撕裂：宫颈，阴道，会撕裂：宫颈，阴道，会阴阴 助产：产钳，吸引器助产：产钳，吸引器 产程中加强宫缩产程中加强宫缩 产后出血的预防产后出血的预防 在产前治疗贫血在产前治疗贫血 避免常规侧切避免常规侧切 第三产程积极处理第三产程积极处理 在产后要重新检查产妇在产后要重新检查产妇 第三产程处理第三产程处理 期待期待 等待胎盘剥离等待胎盘剥离 脐带未钳夹脐带未钳夹 胎盘自行娩出胎盘自行娩出 在胎盘娩出后给予在胎盘娩出后给予催产素或哺乳催产素或哺乳 积极处理积极处理 在胎肩娩出后给予在胎肩娩出后给予催产素催产素 提早钳夹和切断脐提早钳夹和切断脐带带 有控地牵引脐带有控地牵引脐带 产后出血复苏法产后出血复苏法 寻求帮助寻求帮助 气道，呼吸，循环（气道，呼吸，循环（ABC）建立两条大的静脉通路建立两条大的静脉通路 吸氧吸氧 实验室：血型、配血、实验室：血型、配血、HgB、凝血、凝血功能功能 考虑输血考虑输血 产后出血的处理 按摩子宫按摩子宫 检查撕裂检查撕裂 催产素催产素 手术干预手术干预 导致产后出血的原因（4T）Tone（张力）（张力）70 Trauma（损伤）（损伤）20 Tissue（组织）（组织）10 Trombin（凝血）（凝血）1 Tone（张力）导致产后出血最常见的原因导致产后出血最常见的原因 开始的步骤：双合诊子宫按摩和开始的步骤：双合诊子宫按摩和压迫压迫 宫缩剂宫缩剂 催产素催产素 甲基麦角新碱甲基麦角新碱 前列腺素前列腺素 双手按摩双手按摩和和 压迫子宫压迫子宫 催产素催产素 可选择的药物可选择的药物 1L液体中加入液体中加入1040U，以，以250cc/hr输入。输入。肌注（肌注（10U）或静推）或静推 无禁忌征无禁忌征 静推时可有低血压静推时可有低血压 麦角新碱麦角新碱 甲基麦角新碱甲基麦角新碱0.2mg 麦角新碱麦角新碱0.25mg 只能肌注只能肌注 高血压患者禁用高血压患者禁用 前列腺素前列腺素 15甲基前列腺素甲基前列腺素F2 Carboprost，Hemabate（欣（欣母沛）母沛）0.25mg肌注或子宫肌层内给药肌注或子宫肌层内给药 副作用：恶心，腹泻，潮红，头痛副作用：恶心，腹泻，潮红，头痛 禁忌征：过敏禁忌征：过敏 小心：哮喘、高血压、心肺疾病者小心：哮喘、高血压、心肺疾病者 子宫肌层内子宫肌层内 注射前列腺素注射前列腺素 研制中的宫缩剂研制中的宫缩剂 Carbotocin：卡贝缩宫素：卡贝缩宫素 Misoprostol：米索前列醇：米索前列醇 Gemeprost：Prostadyl：损伤损伤 子宫内翻子宫内翻 子宫破裂子宫破裂 阴道或宫颈撕裂阴道或宫颈撕裂 血肿血肿 子宫内翻子宫内翻 罕见，但是重要的是能够快速识罕见，但是重要的是能够快速识别别 如发生与失血量不等的休克，要如发生与失血量不等的休克，要怀疑怀疑 尽快将子宫复位尽快将子宫复位 注意血管迷走性反射注意血管迷走性反射 子宫内翻的识别子宫内翻的识别 子宫内翻：通过宫颈复位子宫内翻：通过宫颈复位 子宫内翻：复位子宫内翻：复位 子宫破裂子宫破裂 与子宫的手术史有关与子宫的手术史有关 在下列情况下要怀疑：在下列情况下要怀疑：胎心率曲线突然的变化胎心率曲线突然的变化 阴道出血阴道出血 腹部触痛腹部触痛 产妇心率增快产妇心率增快 与可见失血量不相符的休克症状与可见失血量不相符的休克症状 宫颈撕裂宫颈撕裂 外阴血肿外阴血肿 组织组织 胎盘残留胎盘残留 30分钟未娩出分钟未娩出 占分娩的占分娩的3 胎盘部分残留胎盘部分残留 胎盘植入胎盘植入 异常的子宫内胎盘植入位置异常的子宫内胎盘植入位置 Accreta:胎盘粘连胎盘粘连 Normal Implantation:注意附着面注意附着面 Increta:胎盘侵入到肌层胎盘侵入到肌层 Percreta:胎盘穿透胎盘穿透 肌层和肌层和 浆膜浆膜 Brandt手法手法 脐带内给催产素脐带内给催产素 减少手取胎盘的几率及胎盘残减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生留的其它后果的发生 方法：方法：2ml（20IU）稀释到）稀释到20ml生理盐水中生理盐水中 注入至钳夹脐带的胎盘测注入至钳夹脐带的胎盘测 手取胎盘手取胎盘 停止子宫按摩停止子宫按摩 确定分离面确定分离面 手掌分离胎盘小叶手掌分离胎盘小叶 探查宫腔探查宫腔 给予催产素给予催产素 手法牵引手法牵引 使用子宫松弛剂使用子宫松弛剂 或麻醉或麻醉 注意胎盘植入注意胎盘植入 胎盘胎盘 分离面分离面 手法牵引手法牵引 手指探查宫腔手指探查宫腔 取出残留的胎取出残留的胎膜和胎盘碎片膜和胎盘碎片 凝血酶凝血酶-凝血性疾病凝血性疾病 此前存在的情况此前存在的情况 特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITP）、遗传性）、遗传性假性血友病（假性血友病（von Willebrand病）病）产科相关的问题产科相关的问题 高血压性疾病、高血压性疾病、HELLP综合征综合征 胎盘早剥胎盘早剥 胎死宫内胎死宫内 感染感染 药物（如阿斯匹林）药物（如阿斯匹林）凝血功能的实验室检查凝血功能的实验室检查 全血细胞记数，包括血小板全血细胞记数，包括血小板 PT-INR、APTT凝血酶原及部凝血酶原及部分凝血酶原时间分凝血酶原时间 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白分解产物纤维蛋白分解产物/D-二聚体二聚体 治疗常规治疗常规 治疗存在的疾病治疗存在的疾病 维持：维持：用新鲜冰冻血浆（用新鲜冰冻血浆（FFP）维持纤维）维持纤维蛋白原蛋白原100mg/dl 单采血小板维持血小板计数单采血小板维持血小板计数50000 浓缩红细胞维持浓缩红细胞维持HCT30%产后出血的小结产后出血的小结 不可预测性不可预测性-要有准备要有准备 宫缩乏力是主要的原因宫缩乏力是主要的原因 记住记住4个个T Tone,Trauma,Tissue,Thrombin 在第三产程时需积极处理在第三产程时需积极处理 产后出血的手术干预 子宫动脉栓塞 宫腔填塞 采用避孕套填塞 子宫动脉结扎 髂内动脉结扎 B-Lynch缝合 Cho缝合 子宫切除术 动脉栓塞 Operative Obstetrics,Hankins et al,1995 Success rate:97%宫腔填塞 有争议 有可能隐藏明显的出血 Maier近来认为宫腔填塞是一种简单、安全、有效的方法 从宫底开始系统地进行填塞，要避免死腔 Maier RC,Am J Obstet Gynecol 1993;169:317-321 Hankins et al,Eds.Operative Obstetrics,Appleton&Lange,1995 DeLee and Greenhill(1943):398/400成功，2例未成功者再次填塞时 成功.近年的报道,Cavanagh(1961),Hester(1974),Lester et al (1965),Pierce and Winkler(1956),Maier(1993).采用简单的方法控制产后出血 使用避孕套注入200500ml盐水起到压迫宫腔的作用 Operative Obstetrics,Hankins et al,1995 No.2 chromic catgut 髂内动脉结扎 供应子宫的主要血管 结扎后支之后的前支 用不可吸收线在分叉以下2-3cm结扎 Aim:to decrease pulse pressure Operative Obstetrics,Hankins et al,1995 Operative Obstetrics,Hankins et al,1995 Operative Obstetrics,Hankins et al,1995 问题:成功率仅为42%。如果需要 子宫切除，预后不如直接 进行子宫切除 B-Lynch缝合使用缝线缝合使用缝线:单乔单乔Monocryl 规格规格:1号号 线长线长:90cm 针长针长:70mm 弧度弧度:1/2 型号型号:W3709 B-lynch C et al,Br J Obstet Gynaecol,1997;104:372-375 Ferguson JE et al,Obstet Gynecol 2000;95:1020-1022 Dildy GA,Cl Obstetrics and Gynecology,2002,45:330-344 Roman AS and Rebarber A,Contemp ObGyn March 2003 The B-Lynch Suture Roman AS and Rebarber A,Contemp ObGyn March 2003 B-Lynch sutures for PPH Ferguson JE et al,Obstet Gynecol 2000;95:1020-22 B-Lynch缝合演示 补丁缝合（The square suture）Cho JH et al,Obstet Gynecol 2000;96:129-131#7 or#8 直针，#1 可吸收线，23/23例成功 子宫切除术 最快和安全的措施 最后的措施，如果其它措施都失效 EBL达到 2000 ml 血液动力学不稳定 盆腔压迫后用于 子宫切除术后的止血 Operative Obstetrics,Hankins et al,1995 失血性休克 有效循环依赖于有效循环依赖于 充足的血容量充足的血容量 有效的心排出量有效的心排出量 良好的周围血管张力良好的周围血管张力 休克造成的损伤取决于休克造成的损伤取决于 休克的程度休克的程度 休克持续的时间休克持续的时间 休克病理休克病理 代偿期代偿期 血容量下降-血压-主动脉弓和颈动脉窦压力感受器反射、血管舒缩中枢兴奋、交感兴奋、释放儿茶酚胺等-心跳、小血管收缩-维持血压或稍有血压升高 以保证心脑血供 cap血流减少cap内压-组织液进入cap内-血流量得到部分补充-微循环收缩状态 抑制期抑制期 循环血量继续-cap血量继续-组织灌注不足-组织缺营养缺血、代谢产物不能清除-损害cap前括约肌，使其对儿茶酚胺反应不敏感-cap前括约肌舒张，而cap后括约肌对酸中毒耐受性较大继续收缩-大量血液滞留在cap网内-循环血量继续-cap内压-水和小分子血浆蛋白外渗-血液浓缩-cap周围的肥大细胞因缺氧分泌大量组织胺-使cap网全部开放-大量血液停滞在内-回心血量-心排出量-血压-微循环淤血状态 循环衰竭期循环衰竭期 cap内血液粘稠、酸性血液高凝-红细胞加血小板凝集-cap微血栓形成-出现弥漫性血管内凝血-血液灌注停滞-细胞缺氧-细胞内溶酶体破裂-酸性水解酶-直接消化组织蛋白外，组织细胞自溶-引起各器官功能损害 如果cap阻塞超过1小时，受害细胞代谢停止，细胞死亡。发展到循环衰竭期，消耗大量凝血因子，出现严重的出血倾向 细胞缺氧-ATP减少能量不足-细胞钠泵功能失常，细胞内k离子外溢，细胞外钠离子进入细胞内，引起细胞水肿乃至细胞死亡 出血量的测量出血量的测量 称重法 容积法 面积法 休克指数休克指数 脉搏收缩压 0.5 正常 0.5-1 出血20%