产后出血(qingyuan).ppt

产后出血的预防及护理 产科产科 李庆梅李庆梅 产后出血产后出血 “产后出血产后出血”一直持续为孕产妇死一直持续为孕产妇死亡的首位亡的首位，只有有效控制产科出血才只有有效控制产科出血才能真正有效降低孕产妇死亡率能真正有效降低孕产妇死亡率 我国孕产妇死亡的首要原因我国孕产妇死亡的首要原因【目标目标】针对出血原因、出血量，迅速止血；针对出血原因、出血量，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染防止感染 降低孕产妇死亡率降低孕产妇死亡率 定定 义义 胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内阴道流血量超小时内阴道流血量超过过500ml者，称为产后出血者，称为产后出血（postpartum hemorrhage）。）。产后出血的原因 子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：7090%胎盘因素：胎盘因素：10%产道裂伤：产道裂伤：20%凝血功能障碍：凝血功能障碍：1%子宫收缩异常 原因原因 病因病因 高危因素高危因素 子宫收缩异常子宫收缩异常 全身因素全身因素 产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等神紧张等 药物药物 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 产程因素产程因素 急产、产程延长或滞产、试产失败等急产、产程延长或滞产、试产失败等 产科并发症产科并发症 子痫前期、妊娠贫血等子痫前期、妊娠贫血等 羊膜腔内感染羊膜腔内感染 破膜时间长、发热等破膜时间长、发热等 子宫过度膨胀子宫过度膨胀 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等 子宫发育异常子宫发育异常 双子宫双子宫、双角子宫双角子宫、残角子宫等残角子宫等 产道损伤 原因原因 病因病因 高危因素高危因素 产道损伤产道损伤 宫颈、阴道或宫颈、阴道或会阴撕裂会阴撕裂 急产、手术产、软产急产、手术产、软产道弹性差、水肿或癫道弹性差、水肿或癫痫等痫等 剖宫产子宫切剖宫产子宫切口延伸或撕裂口延伸或撕裂 胎位不正、胎头位置胎位不正、胎头位置过低过低 子宫破裂子宫破裂 前次子宫手术史前次子宫手术史 子宫内翻子宫内翻 多产次、子宫底部胎多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不盘、第三产程处理不当当 胎盘因素胎盘因素 原因原因 病因病因 高危因素高危因素 胎盘因素胎盘因素 胎盘异常胎盘异常 多次人流或生产或子宫手多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早术史、前置胎盘、胎盘早剥剥 胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留 产次多，既往胎盘粘连史产次多，既往胎盘粘连史 凝血功能障碍凝血功能障碍 原因原因 病因病因 高危因素高危因素 凝血功能障碍凝血功能障碍 血液系统疾病血液系统疾病 遗传性凝血功能疾病，血小板减遗传性凝血功能疾病，血小板减少症少症 肝脏疾病肝脏疾病 重症肝炎重症肝炎、妊娠急性脂肪肝、妊娠急性脂肪肝 产科产科DIC 羊水栓塞、羊水栓塞、II-III度胎盘早剥、度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痛前期死胎滞留时间长、重度子痛前期及休克晚期及休克晚期 产后出血的诊断 对失血量的正确测量和评估对失血量的正确测量和评估 思想上要高度重视思想上要高度重视 急性、突然的大量出血容易诊断急性、突然的大量出血容易诊断 对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断 生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆）生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆）产后出血的估计（1）1、根据血色素的改变来估计：、根据血色素的改变来估计：下降下降10g/L Hb，出血量的估计方法为，出血量的估计方法为 Wt70ml/10 例如：例如：60kg的孕妇，的孕妇，Hb由由120g下降至下降至90g，下降了下降了30g，其出血量为其出血量为3x60X70ml/10=1260ml 产后出血的估计（2）2、根据临床症状来估计：、根据临床症状来估计：正常女性的血容量：正常女性的血容量：Wt65ml/kg 孕妇的血容量（增加孕妇的血容量（增加3045%）：平均约）：平均约6000ml 失血失血900ml 血容量失去血容量失去15%无症状无症状 失血失血12001500ml 血容量失去血容量失去2025%P、R 失血失血18002100ml 血容量失去血容量失去3035%R，BP手脚冰冷手脚冰冷 P：120160次次/分分 失血失血2400ml 血容量失去血容量失去40%BP，休克，细弱，休克，细弱 产后出血评估(3)3 3、休克指数：脉率、休克指数：脉率/收缩压收缩压 指数指数=0.5 =0.5 血容量正常血容量正常 指数指数=1.0 =1.0 丢失血量丢失血量101030%30%（500500-1500ml1500ml）指数指数=1.5 =1.5 丢失血量丢失血量303050%50%（15001500-2500ml2500ml）指数指数=2.0 =2.0 丢失血量丢失血量505070%70%（25002500-3500ml3500ml）产后出血的估计（4）4、目测法：一般比实际低估、目测法：一般比实际低估30-50%5、称重法、容积法、称重法、容积法 6、光度测定技术：昂贵、光度测定技术：昂贵 产后出血的估计（5）根据临床表现估计失血量 失血量占血失血量占血容量容量 比例（比例（%）脉搏脉搏（次）（次）呼吸呼吸（次）（次）收缩压收缩压 脉压差脉压差 毛细血管毛细血管 再充盈速再充盈速度度 尿量尿量（ml/k）中枢神经中枢神经 系统症状系统症状 30 正常正常 20-30 100 20-30 稍下降稍下降 偏低偏低 延迟延迟 2030 不安不安 31-40 120 30-40 下降下降 低低 延迟延迟 40 140 40 显著下降显著下降 低低 缺少缺少 0 嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷 预防措施预防措施 产后出血的估计产后出血的估计 视为预防和治疗产后出血的第一项措施视为预防和治疗产后出血的第一项措施 积极处理第三产程积极处理第三产程 视为预防和治疗产后出血的第二项措施视为预防和治疗产后出血的第二项措施 第三产程的积极处理能预防产后出血 什么是第三产程的积极处理（主动处理）：什么是第三产程的积极处理（主动处理）：以往：不准牵拉脐带以往：不准牵拉脐带 期待治疗期待治疗 主动处理主动处理 Bristol trail (布里斯托尔布里斯托尔)17.9%5.9%Hinching brooke trial (布鲁克布鲁克)16.5%6.8%内容：内容：尽早夹闭脐带尽早夹闭脐带（45-90秒内）秒内）控制性脐带牵拉等是有效减少产后出血控制性脐带牵拉等是有效减少产后出血 胎儿娩出后胎儿娩出后2分钟内使用子宫收缩药物分钟内使用子宫收缩药物 控制性脐带牵拉 方法：方法：靠近妇女的会阴部钳夹脐带并握于一手中靠近妇女的会阴部钳夹脐带并握于一手中 另一只手放于耻骨联合上方，反方向施力固定子宫另一只手放于耻骨联合上方，反方向施力固定子宫 对脐带保持轻微张力对脐带保持轻微张力 宫缩时鼓励母亲用力，同时轻轻下拉脐带，持续对子宫宫缩时鼓励母亲用力，同时轻轻下拉脐带，持续对子宫 反方向施压反方向施压 每次牵拉时间超过每次牵拉时间超过30-40秒后胎盘不下降，不再继续秒后胎盘不下降，不再继续 检查胎盘检查胎盘 目的：协助胎盘尽早从宫壁剥离目的：协助胎盘尽早从宫壁剥离 产后出血的护理 1.遇产后出血病人当班护士立即有程序的呼叫有程序的呼叫、求救求救（向有经验向有经验的助产士的助产士、产科上级医生产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求助麻醉医生和血液科医生求助，通知血通知血库和检验科库和检验科）。2.快速建立有效静脉通道，两条以上静脉留置针，催产素催产素20u静静脉点滴脉点滴、欣母沛欣母沛1支注射支注射（禁忌症；有哮喘禁忌症；有哮喘、青光眼病青光眼病史史）（科室规定：凡是临产产妇进入产房应常规使用留置针头预防产后出血）3.子宫按摩或压迫法 4.取休克卧位,中流量吸氧,保暖,监测生命体征。5.采集各项化验标本,完善各项化验检查。6.严格遵医嘱用药及进行输液、输血等抗休克治疗。7.严密观察病情,动态观察阴道出血量、性质、颜色。8.停留尿管，观察尿色、尿量。产后出血的护理 9.协助医生查明产后出血的病因：根据产后子宫收缩不良、软产道损伤、胎盘因素及凝血功能障碍四大病因进行对因治疗及护理。10.及时完善病例书写及各项护理记录.产后出血的护理 讨论的问题 产后出血的定义产后出血的定义 产后出血的原因产后出血的原因 产后出血量的估计产后出血量的估计 产后出血的预防措施产后出血的预防措施 产后出血的护理措施产后出血的护理措施