亚宁定在主动脉夹层患者中的优势.ppt

亚宁定应用于主动脉夹层 病例分享 患者基本情况患者基本情况 患者：张某，男，64岁 主诉：突发胸背部疼痛2天 现病史：患者2天前于活动时突然出现胸部疼痛，呈撕裂样，向后背放散，持续不缓解，伴有胸闷、心悸、头晕，无恶心、呕吐，无晕厥，无呼吸困难，于当地医院就诊，行CT检查示主动脉夹层，予降压、镇痛等治疗后疼痛稍缓解，急诊120转入我院，以“胸痛原因待查，主动脉夹层？”收入我科。起病以来，精神尚可，睡眠差，饮食尚可，大小便正常，体力明显受限，体重无明显变化。既往史、个人史 既往史：高血压病史10余年，最高180/110mmHg，自服拜新同等药物，血压控制在150/90mmHg左右，2型糖尿病史15年，口服拜糖平，未监测血糖。否认冠心病，慢性支气管炎、哮喘、青光眼等病史，甲型肝炎病史40年，已治愈，否认结核等传染病史。个人史：否认药物过敏史，30年前行阑尾炎手术，否认外伤、输血史，吸烟30年,1包/天，已戒10年。家族史：父因心肌梗死病故。母健在，有高血压史。入院查体：T 36.8，P85bpm，R20bpm，Bp165/75mmHg，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，85次/分，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级舒张期叹气样杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，足背动脉波动良好。辅助检查：2014.9.14赤壁市人民医院CT示主动脉夹层可能性大。WBC 14.22*109 N%84.32%Cr 159umol/L 治疗经过 患者由急诊转入我科，硝普钠以3ug/kg*min静脉泵如，血压控制在Bp165/75mmHg左右。一般治疗：重症监护、心电、血压、血氧饱和度监测。药物治疗：1.给予亚宁定25mg 溶于20ml NS中静脉推注（5min）5min后复测血压，BP150/70mmHg 将亚宁定100mg加入50ml生理盐水，予静脉泵入 动态监测有创血压，血压逐渐下降，收缩压维持在110mmHg左右 2.给予 受体阻滞剂控制心率6070次/min；3.奥美拉唑静滴抑酸、镇静、止疼、通便等治疗。入院后完善胸片、心电图、心脏超声、腹部超声、全主动脉CTA、冠脉CTA检查，完善血尿便常规、生化、血气分析、凝血功能、心梗指标、BNP、血型、传染病筛查等各项实验室。辅助检查 心脏超声示：LV5.1cm，EF54%，升主动脉显著增宽（4.7），其内可见撕裂的内膜片甩动，主动脉内撕裂的内膜延续至主动脉窦部，致主动脉瓣关闭不全 CTA示 手术及术后恢复 患者于2014.09.16全麻体外下行Bentall+全主动脉弓置换+硬象鼻支架植入术，手术过程顺利。术后患者出现低氧血症，床旁胸片可见两肺纹理增强，透亮度减低。考虑为肺间质水肿，患者存在低氧血症，术前肾功能不全，术中深低温停循环、选择性脑保护。术后治疗方案：应用亚宁定控制血压，同时给予双峰正压通气，间断肺复张、补充白蛋白、利尿、脱水、醒脑营养神经、抗感染、抑酸等治疗。术后2天患者清醒，第三天顺利拔出气管插管，其后患者恢复良好，顺利转出ICU。术后复查 11 主动脉夹层 主动脉夹层(aortic dissection,AD)是指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中、外层之间，由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿。1 1.1.陈步星陈步星.主动脉夹层伴高血压的处理原则主动脉夹层伴高血压的处理原则.中国医刊中国医刊.2005;40(11):4.2005;40(11):4 2.2.刘国仗刘国仗.主动脉夹层血肿的诊断与治疗主动脉夹层血肿的诊断与治疗.中国循环杂志中国循环杂志.1993;8(3):131.1993;8(3):131-2 2 3.3.苏海苏海.主动脉夹层与血压的关联主动脉夹层与血压的关联.中华高血压杂志中华高血压杂志.2007;15(7):609.2007;15(7):609-1212 1820年Lannec首先命名为“主动脉夹层动脉瘤”，70年代以来,一些学者认为“主动脉夹层血肿”更能反映本病的实质(简称主动脉夹层)。2 一般分为两类3：-急性急性AD：发病2周之内者-慢性慢性AD：无急性病史或发病 超过2周以上者(病程在2周-2月以内为亚急性期)腹主动脉 主动脉夹层 主动脉 主动脉壁中血液 主动脉中血液 胸主动脉 12 概述-流行病学 主动脉夹层年发病率约2.6-3.5/10万，2/3为男性1 急性AD患者如不能及时进行治疗，最初的24小时内的死亡率为33%，48小时会上升为50%，两周仍没确诊的升主动脉夹层患者死亡率接近75%，病死率以每小时增加1%的速度增长2 1.1.王吉耀主编王吉耀主编.内科学（第二版）内科学（第二版）.北京：人民卫生出版社北京：人民卫生出版社.2010.2010，p378p378 2.2.Isselbacher EM.In:Baliga RR,Nienaber CA,Isselbacher EM,Eagle KA,editors.Aortic dissection and related syndromes.Isselbacher EM.In:Baliga RR,Nienaber CA,Isselbacher EM,Eagle KA,editors.Aortic dissection and related syndromes.New York:Springer Science;2007,p46New York:Springer Science;2007,p46 主动脉夹层 本病主要表现为主动脉中层的退行性变,任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。主要易患因素 高血压，主动脉粥样硬化：约占 70%9 0%主动脉中层病变：Marfan综合征、内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 壁中血肿蔓延 妊娠，主动脉炎，创伤等 解剖分类解剖分类 解剖分类为近端夹层和远端夹层。解剖分类为近端夹层和远端夹层。近端夹层包括近端夹层包括DeBakey 和和型或型或Stanford型型 远端夹层包括远端夹层包括DeBakey 型或型或Stanford型型 Stanford Stanford 细化分型细化分型 Stanford AStanford A型夹层型夹层 根部病变的程度根部病变的程度 A A1 1、A A2 2、A A3 3 弓部病变弓部病变 C C型、型、S S型型 根据实际情况排列组合根据实际情况排列组合 如如 A A1 1C C Stanford BStanford B型夹层型夹层 降主动脉的扩张部位降主动脉的扩张部位 B B1 1、B B2 2、B B3 3 主动脉弓部有无受累主动脉弓部有无受累 C C型、型、S S型型 根据实际情况排列组合根据实际情况排列组合 如如B B1 1C C 16 个体化治疗方案 治疗原则治疗原则1,21,2 迅速降低血压、左心室射血速度，阻止主动脉夹层血肿进展 防止血管损伤或主动脉破裂，封闭撕裂入口 治疗因夹层所造成的致命并发症 一般处理一般处理1,21,2 迅速送心脏监护病房 严密监测生命体征 三大治疗手段三大治疗手段1,21,2 内科药物治疗 外科手术 介入治疗 1.1.陈步星陈步星.主动脉夹层伴高血压的处理原则主动脉夹层伴高血压的处理原则.中国医刊中国医刊.2005;40(11):4.2005;40(11):4-6 6 2.De Le2.De Len Ayala IAn Ayala IA，et al.Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299et al.Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-305305 17 药物治疗最基础的治疗手段 治疗原则治疗原则1 降低左室射血速度(dp/dt)和降低收缩压，并预防急性主动脉夹层破裂及其他并发症 心率保持6070次/min 收缩压维持在 100110 mm Hg 止痛药物止痛药物2 2 足剂量止痛剂（如吗啡等）缓解疼痛，静脉注射抗焦虑药物解除患者的焦虑情绪 降压及降低心肌收缩力药物降压及降低心肌收缩力药物2 2 静脉给药，常用-受体阻滞剂 1.1.盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志.2013,22(9):960.2013,22(9):960-966966 2.2.De LeDe Len Ayala IAn Ayala IA，et a.l.Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299et a.l.Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-305305 一旦高度怀疑AD的诊断就应该考虑控制高血压控制高血压，如能有效控制高血有效控制高血压，则可缓解急性压，则可缓解急性AD所致的疼痛和动脉分割的进程所致的疼痛和动脉分割的进程。1 18 指南：必需高度关注血压控制指南：必需高度关注血压控制 1.1.Erbel R,et al.Eur Heart J.2001 Sep;22(18):1642Erbel R,et al.Eur Heart J.2001 Sep;22(18):1642-8181 2.2.Hiratzka LF,et al.J Am Coll Cardiol.2010 Apr 6;55(14):e27Hiratzka LF,et al.J Am Coll Cardiol.2010 Apr 6;55(14):e27-e129e129 3.3.中华医学会外科学分会血管外科学组。中国实用外科杂志中华医学会外科学分会血管外科学组。中国实用外科杂志20082008；2828（1111）：）：909909-912912 欧洲心脏病学会(ESC)主动脉夹层诊断与治疗指南（2001）1 在等待影像诊断的同时，必需控制痛苦和降低收缩压降低收缩压在 100-120mmHg。初始治疗，需监测心率和血压血压，同时给予阻滞剂和降压药物降压药物、镇静和镇痛治疗。主动脉夹层患者需要密切随访，主要任务是控制血压控制血压以减少管壁压力。美国心脏学会等胸主动脉疾病诊断和管理临床实践指南（2010）2 胸主动脉夹层初始治疗应通过控制控制心率和血压血压直接降低主动脉壁压力（I级推荐）-在没有禁忌证的情况下，应初始静脉阻滞剂治疗，目标心率60bpm-在适当的心率控制后，如血压仍高于120mm Hg，应静脉血管紧张素转换酶抑制剂和/或 其他血管扩张药物，进一步降低血压，但能维持充足的终降低血压，但能维持充足的终末器官灌注末器官灌注 我国主动脉夹层腔内治疗指南(2008)3 对血流动力学稳定的急性主动脉夹层病人,急诊的初步治疗措施是控制控制疼痛和血压血压 19 外科手术治疗 王吉耀主编王吉耀主编.内科学（第二版）内科学（第二版）.北京：人民卫生出版社北京：人民卫生出版社.2010.2010，p381p381 主动脉根部手术 Bentall术 Wheat术 主动脉弓置换术 A型型(型、型、型型)B型型(型型)手术目的：手术目的：预防主动脉破裂、心脏压塞并矫治主动脉瓣关闭不全，以减少患者死亡 常用术式常用术式：Bentall术、Wheat术、升主动脉移植术和次全主动脉弓移植术等 手术适应证：手术适应证：剧烈疼痛不能缓解、急性胸(腹)主动脉扩张以及胸(腹)主动脉旁或纵隔内血肿形成等 常用术式常用术式：胸腹主动脉移植术等 需立即手术治疗需立即手术治疗 内科治疗为主内科治疗为主 20 血管内导管介入治疗 血管内支架植入术1 主动脉夹层治疗开创的一条微创而有效的途径 介入治疗关键是支架型号的选择，主动脉真假腔的判定，释放支架时准确定位 主动脉分支重建技术方式2 外科血管旁路重建相结合的杂交技术2 定制的开窗或开槽腔内移植物2 胸腹主动脉瘤(TAAA)目前应用：开窗支架（fenestrated stent-graft)/带分支支架(cuff branched stent-graft)3 烟囱(chimeny)技术：裸