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产产 后后 出出 血血 雷州市妇幼保健院妇产科 正确评估产后出血量正确评估产后出血量 产后出血是产科常见的并发症，如延误治疗可危害产妇的健康，重则可致死亡。根据19871995年7年间全国孕产妇死亡监测结果分析，产科出血死亡为顺位第一位（48.5），占全部死亡的半数，其中80为产后出血，因此如何准确而简便地评估产后失血量？以期早发现、早诊断、早处理，实为预防产后出血的关键。产后出血的定义产后出血的定义 1986年前国内外学者对产后出血的标准尚未统一，如王淑贞定为产后24小时出血量400ml，柯应黎定为500m1。1986年在南宁召开了第三届全国产后出血研讨会，1987年在西安召开第四届全国妇产科学术会议，根据全国产后出血防治协作组对24省市62个单位，6697例产妇作了较为精确的测量和统计，定出产后出血的诊断标准为“从接生起到胎儿挽出后2小时内总失血量400nd或自胎儿娩出后24小时总失血量500ml称产后出血，且产后2小时失血量不论哪种分娩方式均占总出血量的80因此做好产时产后2小时监护工作，实为防治产后出血的关键时刻。但产后失血量如何正确估计，文献记载有多种测量方法，归纳起来约有5种；目测估计法、面积换算法、称重法、盆接法及比色法。其中以比色法的准确率最高。面积法、称重法与比色法三者比较P0.05，无统计学差异。但比色法操作复杂，需一定的人力物力，I临床上难以推广应用，称重法只需事前将所有接生用物称重，做好标记，要求准确天平，将产后出血污染材料称后换算，方法比较简便，但多数产科工作者以目测为主。由于正常产妇的总血容量占体重的7，妊娠后期血容量增加30，临产后期子宫收缩亦可增加体内5的血容量，以上均加强了产妇对分娩失血的代偿功能，全国产后出血协作组报道，正常产妇失血量在500700ml时，94%-97%产妇血压、脉搏及面色无改变，发生中度以上休克者仅占0322.2，它常给入们以假象而使对失血量估计偏低。国内外学者均认为人为估计的失血量仅为实际失血量的一半，由于低估了实际失血量，常易造成血容量的补充不足而延误抢救时机，轻则削弱了产妇的抵抗力，重则造成死亡，即使幸免一死，有时亦可发生垂体前叶机能减退症，因此准确收集和测量产后失血量具有重要意义，应予高度重视。为了产妇的安全为了产妇的安全 产科工作者应准确测量产后失血量，尤以产时及产后2小时内失血量更为重要。产后2小时后失血量一般每小时不应超过50M，如超过则应引起注意，应继续测量。剖宫产出血量包括切开腹壁、子宫、胎盘血，术后清理阴道内的积血，为产时失血量，产后仍应注意测量失血量。使用一次性计血量纸，准确计算产妇产后出血量。需牢记目测估计的失血量为实际失血量的一半，血块应将重量换算成容量时加倍，因血浆丢失了半。产后应将宫腔内积血块排净，以免影响子宫收缩而造成产后出血。注意产妇生命体征的变化注意产妇生命体征的变化 （1）神志表情 正常情况产妇分娩后感到轻松，若产妇表现易激怒。烦躁、口渴，考虑已进入休克早期。（2）脉率 休克早期脉搏增快，若改变体位脉率增加20/han，多提示血容量丢失2025（10001200m1）。（3）呼吸 休克早期呼吸增快，严重时出现深而漫的呼吸。（4）血压：一般收缩压5070lnmH时就不能维持重要脏器的血液供应。若收缩压下降80mmHg、脉压差 20w（但贫血严重者脉压差大，故不能单纯以此判断或较基础血压下降（30mmH）或改变体位时收缩压下降10mmHg，即提示血容量不足。（5）血球压积和血红蛋白监测：当血球压积降至0.3或血红蛋白下降5070g/L，提示失血量1000m1。（6）每小时尿量 肾脏是反映机体灌流量不足的最敏感器官。每小时尿量25ml，24小时600ml，尿比重1015，表示肾灌流不足，若血压回升至正常，尿量仍少，尿比重1.015则可能发生急性肾功能衰竭。预防产后出血的有效方法预防产后出血的有效方法 在产科领域中，产后出血乃是最常见、最复杂、危及产妇生命的严重并发症，在广大的农村尤为常见。据1986年全国21个省市孕产妇病死率和死亡原因的调查，产科出血居首位，占死亡原因的45.9。因此重视PPH，特别是在产前、产时和产后如何预防产后出血尤为重要。1、产前、产前 加强三级保健网，进行系统产前检查，积极治疗各种妊娠合并症，尤应重视妊娠期高血压疾病及妊娠并合肝炎的防治工作。纠正贫血，以提高机体对出血的耐受性。2、产时、产时 1、正确测量产后出血量是防治产后出血的关键。目测法往往是实际出血量的一半，应用容积法加面积法或称重法较为适用。2、正确掌握会阴切开的适应症及时间，提高缝合技术，避免产道撕裂及血肿的发生。3、严密观察产程，推广应用产程图。对有产程延长倾向者予以积极处理。4、积极主动地处理和缩短第三产程。严密观察胎盘剥离征兆，及时娩出胎盘。众所周知，第三产程时间与产后出血之间有着明确的关系。Deflge认为第三产程应用催产素 制剂可使产后出血量减少40，从而使产后出血发生率从10降至6。因此，主张常规应用催产素积极处理第三产程，是安全有效的。5、正确掌握手术适应症及手术时机，提高手术技巧，减少产后出血。3、产后、产后 1、产后仔细检查软产道，对活动性出血点应予结扎，认真缝合裂伤组织。2、提倡分娩后30分钟内早期吸吮，可反射性引起子宫收缩，减少产后出血。子宫收缩乏力产后出血子宫收缩乏力产后出血 产后出血是产科临床常见的严重并发症之一，是当前我国孕产妇死亡的首要原因。在产后出血的四大原因中，子宫收缩乏力性出血占首位，发生率为5075，约占产后出血总数的23。因此，积极防治子宫收缩乏力性出血，是降低孕产妇病死率的关键。子宫收缩的效果决定于四个基本条件：促使子宫收缩物质的数量和质量（如催产素、前列腺素。5 一羟色胺）；宫缩的能量来源（如ATP、肌糖原）：刺激宫缩的因素；传导系统的结构和功能。任何影响子宫收缩四个基本条件的因素，均可能导致子宫收缩乏力，生理性结扎功能被削弱，宫腔大面积的胎盘剥离面血窦不能有效关闭，导致产后大量出血。（如大胎盘）1、子宫收缩乏力性产后出血的原、子宫收缩乏力性产后出血的原因因 1、全身性原因 孕妇合并肝脏病、心脏病、血液病等；产前精神过度紧张，恐惧分娩，或产时精神受刺激，交感神经功能亢进，抑制宫缩 临产后休息不好，过度疲劳，甚至衰竭，或进食进液不足：产程延长、滞产、难产；使用镇静解痉剂（如硫酸镁、舒喘灵）过多，或麻醉过深；妊娠期高血压疾病，特别是重度子痫前期。2、局部性原因 子宫发育不良；先天性子宫畸形；疤痕子宫；子宫过度膨胀（如多胎妊娠。羊水过多。巨大胎儿）；子宫肌瘤；异常妊娠（如前置胎盘、胎盘早剥）；宫腔感染（如绒毛膜羊膜炎）；卵巢肿瘤及尿潴留，阻碍子宫收缩；发热38以上，可减弱子宫对催产素的敏感性，影响子宫收缩。2、子宫收缩乏力性出血的诊断、子宫收缩乏力性出血的诊断 胎儿娩出后24小时内阴道出血量500nd者称为产后出血。过去，国内以出血量400ml作为诊断标准，1986年经过全国性临床流行病学调查和大样本统计资料分析，提出似500nd作为诊断标准更为合适，且与公认的国际标准相一致。临床观察，产后2小时内出血量最多，约占24小时总量3/4，因此，产后2小时出血400d者，也可诊断为产后出血。子宫收缩乏力性产后出血临床上具有以下特征，凡产后24小时内出血量500ml并符合以下条件者即可确诊：出血时间发生在胎盘娩出之后；出血量多，色暗红或鲜红，混有血块：下腹看不到隆起之子宫，触诊子宫柔软，轮廓不清，按摩后子 宫收缩变硬，同时排出积血，停止按摩子宫又弛缓变软；注射宫缩剂后出血减少或停止；检查软产遒无裂伤，胎盘胎膜完整；凝血功能正常。3 子宫收缩乏力性产后出血的预防子宫收缩乏力性产后出血的预防 产后出血首先要重视预防，积极预防可减少产后出血的发生率，避免产妇的死亡。预防必须从妊娠期开始。重点做好以下几点：孕妇要注意营养，合理安排劳动和休息，保持身心健康；加强孕期保健，定期产前检查，注意对高危孕妇的识别和筛选。积极防治妊娠合并症，特别要注意肝炎、妊娠贫血等常见病，有产后出血史、多胎多产，羊水过多等可能引起产后出血的高危孕妇，应提前住院；妊娠期高血压疾病，患者胎盘早剥，软产道损伤及凝血功能障碍，手术后产率增高，产后出血的发生率较正常产妇高3-6倍，病情越重，产后出血发生率越高，出血量越多，对出血的耐受性越差，后果越严重。目前认为，产后出血是子痫前期孕产妇死亡的一个重要因素。故积极防治妊娠期高血压疾病对预防产后出血具有重要意义。临产后注意精神心理护理，解除思想顾虑，保证正常饮食和休息，防止产程延长、滞产、难产、产妇衰竭等情况发生；科学接产、胎头、胎肩娩出要缓慢。第三产程是预防产后出血的关键时刻。胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带，过早过多地按摩挤压子宫；胎盘剥离后，要完整挽出胎盘胎膜；对可能发生产后出血的高危孕产妇，分娩时保持静脉通道，充分做好输血和急救准备，这是抢救产后出血成功的基本保证；预防性注射宫缩剂。20世纪60年代，我们用小剂量麦角新碱，于胎头娩出后，双侧合谷穴位注射，一世纪70年代后期，改用催产素IOU静脉注射，预防产后出血，均收到明显效果。产后出血率下降到20%以下。席汉综合征患者再次妊娠分娩时，根据文献报道和我们的经验，往往发生大出血并迅速陷入休克，严重威胁产妇生命，建议孕期应作有关内分泌功能检查和治疗，采用选择性剖宫产分娩。如术中出血多，常用止血方法无效者，可及早果断地行子宫切除术。4子宫收缩乏力性产后出血的处理子宫收缩乏力性产后出血的处理 止血、补充血容量，确保重要脏器血液灌注，防止并发症是处理产后出血的基本原则。刺激和加强子宫收缩是治疗宫缩乏力性产后出血的关键。要在主要负责医生的统一指挥下，诊断和治疗同时进行。边诊断边治疗，、止血和补血并举，标本兼治，做到争分夺秒，把握住抢救时机。4.1紧急止血措施紧急止血措施 、按摩子宫，刺激宫缩是最简便、迅速而有效的首选止血方法。其手法是：一手在产妇耻骨联合上按压下腹部将子宫提起，另一手置于官底部，拇指在子宫前壁，其余四指在后壁，均匀而有节奏地进行按摩，注意将宫腔积血和血块挤压排出。、双手压迫子宫止血法，一手握拳置于阴道穹窿部，向前上方顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，以达到压迫止血目的；、腹主动脉压迫止血法，效果不确实，仅可作为紧急措施争取时间之用；、注射宫缩剂，加强子宫收缩力，这是治疗宫缩乏力性产后出血最确实可靠的措施。催产素作用快，但持续时间短，麦角新碱作用强，持续时间长，两药合用，取长补短，效果最佳。、宫腔纱布填塞是一种比较古老的止血方法，学术界看法不一。避免了子宫切除手术。特别是前置胎盘所致的子宫下段收缩不良性出血，需要保留生育者，仍不失为一种有效的止血措施。填塞从官底开始，按顺序填满宫腔，24小时后取出，取前注射宫缩剂。此法要特别注意无菌操作，并用广谱抗生素预防感染。4.2补充血容量补充血容量 及时输液、输血，补充血容量，改善微循环，保证重要脏器的供血，是治疗产后出血的另一条重要原则。止血和补充血容量要同时进行。临床上产后出血200m1时，即应立即用粗针头穿刺建立静脉通道，快速输注葡萄糖盐水或平衡液，如产妇身体健康，出血量不超过500ml，无体克表现，可不输血。出血量500m1或出现休克症状者，应予输血。最好输同型新鲜全血。输库存血时，每输400600ml、应静推10葡萄糖酸钙10ml，以保持血钙水平，并防止拘橼酸中毒。输血量以等量为原则，失多少，补多少。出血量多，休克严重者，要大量快速输血，必要时加压输血，甚至动脉加压输血。产后大量出血可使产妇的凝血因子及血小板大量丢失，此时如大量输库存血及液体，由于稀释作用而使大部分凝血因子降至最低有效浓度以下，造成人为的凝血功能障碍而加重产后出血。产道血肿的诊断与处理产道血肿的诊断与处理 由于分娩造成产道深部血管破裂，血液不能外流，积聚于局部形成血肿称为产道血肿。可以发生于外阴、阴道、阔韧带，甚至沿腹膜后上及肾区，系较为少见并发症，严重者致失血性休克，危及生命。现就产道血肿的有关问题探讨如下。1.产道血肿的类