产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南.pptx

产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南 肖永红 浙江大学医学院附属第一医院 传染病诊治国家重点实验室 诊疗指南 1.定义与简介;2.病原与流行病学;3.临床特点;4.实验室诊断；5.抗菌治疗;6.预防与控制;7.其他.产NDM-1细菌 产NDM-1细菌：全称“产型新德里金属-内酰胺酶（New Delhi Metallo-lactamase 1,NDM-1）肠杆菌科细菌”，简称“产NDM-1细菌”，是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌；特点：属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；由于产生NDM-1导致广泛耐药，为“泛耐药菌”；主要导致医院感染；源于南亚地区，已在全球播散。细菌耐药概念 多重耐药（multiple drug resistance,MRD）:指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；泛耐药（pan-drug resistance,PDR）:细菌对本身敏感的所有药物耐药；超级细菌（superbug）:并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：MRSA/VRSA;VRE;MDR-PA,PDR-AB;ESBL(+)+AmpC(+)肠杆菌 产碳青霉烯酶肠杆菌（包括产NDM-1细菌）细菌耐药的危害 Cosgrove,et al.Clinical Infectious Diseases 2006;42:S829 结果 耐药菌感染(33例)敏感菌感染（66例）RR(95%CI)P 值 病死率（%）15 9-住院时间（天）11 7 1.73（1.14-2.65）0.01 矫正住院时间（天）11 7 1.23(0.81-1.87)0.34 医疗费用（$）66590 22231 1.71 0.04 产与不产产与不产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的后果比较大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的后果比较 细菌耐药的危害 项目 耐药组 对照组 感染结局：%治愈 33.3 45.4 恶化 9.1 4.0 病死率%11.7 5.4 抗生素使用种数 3.4/3 2.2/2 抗生素药费合计(元)均数/中位数 5485.87143.3/2820.5 1849.03278.9/802.5 总费用合计（元）均数/中位数 74511.7121406.8/29052.5 19852.938268.4/7445.5 住院时间（天）33.939.2/21.0 18.123.7/12.0 感染治疗时间（天）22.121.1/15.0 11.912.5/9.0 肖永红 等，抗生素类药物滥用公共问题研究，2008 为什么需要关注产NDM-1细菌 泛耐药导致的治疗挑战；多种肠杆菌科细菌发现；快速从南亚地区传播到欧美国家；不仅在医院感染这种发现，同时社区感染这种发现。诊疗指南 1.定义与简介;2.病原与流行病学;3.临床特点;4.实验室诊断 5.抗菌治疗;6.预防与控制;7.其他.细菌耐药机制 PBP PBP PBP g g g plasmid AB AB III通透性降低 I 抗菌药物钝化 IV主动外排 抗菌药物钝化酶 II 抗菌靶位变异-内酰胺酶分类 BJM分类分类 分子分子 分类分类 水解底物水解底物 抑制剂抑制剂 代表酶代表酶 CA EDTA 1 C 头孢菌素头孢菌素-AmpC 2 2a A 青霉素青霉素+-青霉素酶青霉素酶 2b A 青霉素、窄谱头孢青霉素、窄谱头孢+-TEM1,2、SHV1 2be A 青霉素、头孢菌素青霉素、头孢菌素+-TEM3-26,SHV2-6,CTX-M 2br A 青霉素青霉素+/-TEM30-36 2c A 青霉素，羧苄西林青霉素，羧苄西林+-PSE1,3,4 2d D 青霉素素，苯唑西林青霉素素，苯唑西林+/-OXA1-11,PSE2 2e A 头孢菌素头孢菌素+-诱导头孢菌素酶诱导头孢菌素酶 2f A 青霉素、头孢、碳青霉烯青霉素、头孢、碳青霉烯+-KPC 3 B 碳青霉烯类碳青霉烯类-+IMP、VIM、NDM 4 ND 青霉素青霉素-洋葱假单胞菌青霉素酶洋葱假单胞菌青霉素酶-内酰胺酶 青霉素 1st 头孢 2ed菌素 3rd 头孢菌素 4th 头孢菌素 碳青霉烯类 青霉素酶 广谱-内酰胺酶 超广谱-内酰胺酶 碳青霉烯酶 金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA(D类)、KPC（C类）代表酶。产NDM-1细菌的发现 2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现对碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌，该菌对所有-内酰胺类抗菌药物耐药，对环丙沙星也不敏感，仅对多粘菌素E敏感；该患者有多年糖尿病和中风史，经常往返于印度和瑞典之间，此前4月曾因臀部脓肿在印度住院治疗，其后回到瑞典，因尿路感染再度入院；这株细菌携带一种新型金属-内酰胺酶，研究人员根据患者感染地命名这种酶为NDM-1。南亚和英国流行情况 Published online August 11,2010 DOI:10.1016/S1473-3099(10)70143-2 产NDM-1细菌种类 肠 杆 菌 科 埃希菌属 大肠埃希菌 枸橼酸菌属 弗劳地枸橼酸菌、异型枸橼酸菌、无丙二酸枸橼酸菌 克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、臭鼻克雷伯菌 肠杆菌属 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、板崎肠杆菌、聚团肠杆菌 摩根菌属 摩根摩根菌 泛菌属 成团泛菌、弥散泛菌 普罗威登菌属 产碱普罗威登菌、斯氏普罗威登菌、鲁氏普罗威登菌 沙雷菌属 粘质沙雷菌、液化沙雷菌、深红沙雷菌、居泉沙雷菌 变形杆菌属 奇异变形杆菌、普通变形杆菌、产粘变形杆菌 志贺菌属 志贺、宋内、弗氏、鲍氏志贺菌 沙门菌属 伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌、副伤寒沙门菌 哈弗尼亚属 蜂房哈弗尼亚菌 耶尔森菌属 鼠疫耶尔森菌，小肠结炎肠耶尔森菌、假结核耶尔森菌 产NDM-1细菌敏感性 Published online August 11,2010 DOI:10.1016/S1473-3099(10)70143-2 全球产NDM-1细菌流行情况 传播方式 医院内感染 污染的医疗器械;污染的医疗用品;污染的手 跨国传播 跨国医疗旅游 诊疗指南 1.定义与简介;2.病原与流行病学;3.临床特点;4.实验室诊断；5.抗菌治疗;6.预防与控制;7.其他.产NDM-1细菌感染临床特点 产NDM-1细菌主要表现为多重耐药，致病力与敏感细菌没有差别；主要引起医院感染；有社区感染报道；感染危险因素：危重患者，入住ICU；长期住院患者；使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物；插管或侵袭性操作；免疫抑制；呼吸机应用;产NDM-1细菌感染临床特点 主要感染类型：泌尿道感染；伤口感染；医院肺炎；呼吸机相关肺炎；血流感染；导管相关感染；感染表现没有特别之处。碳青霉烯治疗感染无效，提示该类细菌感染可能，需要及时进行检查。诊疗指南 1.定义与简介;2.病原与流行病学;3.临床特点;4.实验室诊断 5.抗菌治疗;6.预防与控制;7.其他.实验室诊断 产NDM-1细菌感染临床表现与敏感菌没有差异，临床诊断困难；对碳青霉烯治疗无效的阴性菌感染需要考虑这类细菌感染可能；诊断主要依据实验室检查结果；实验室检查分为三步：表型筛查-表型确认-基因确证 诊疗指南 1.定义与简介;2.病原与流行病学;3.临床特点;4.实验室诊断 5.抗菌治疗;6.预防与控制;7.其他.治疗基本原则 依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围，包括更多的非-内酰胺抗菌药物（如氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、米诺环素、磷霉素、多粘菌素等），为临床用药提供参考。去除感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拨出导管、脓肿引流等；积极治疗原发疾病。替加环素 四环素类衍生物，超广谱抗菌药物，对产NDM-1细菌MIC90值为2-8mg/L，敏感率56%-67%。临床研究单用或联合用药治疗产碳青霉烯酶细菌感染有一定疗效。四环素 米诺环素 替加环素 0102030405060708090100替加环素体外抗菌活性比较 药物 MIC50 MIC90 敏感率%耐药率%替加环素 0.5 1 100 0 多粘菌素B 4 88.1 11.9 阿米卡星 8 32 73.3 8.3 庆大霉素 4 8 50 33.3 亚胺培南 8 8 37.5 37.5 四环素 4 8 35.6 19.2 美洛培南 8 8 32.7 50 环丙沙星 4 4 32.1 60.7 头孢吡肟 16 16 26.2 59.5 氨曲南 16 16 15.5 78.6 哌拉/他唑 64 64 10.7 73.1 厄他培南 8 32 7.7 73.1 替加环素对产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌（104株）体外抗菌活性比较 ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Feb.2008,p.570573 0102030405060708090100替加环素体外抗菌活性比较 替加环素对产碳青霉烯酶克雷伯菌（60株）体外抗菌活性比较 ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Feb.2008,p.570573 药物 MIC50 MIC90 敏感率%耐药率%替加环素 1 2 100 0 多粘菌素B 1 8 66.7 13.3 庆大霉素 8 58.3 31.2 阿米卡星 16 32 53.3 13.3 亚胺培南 8 16 21.7 46.7 美洛培南 8 8 20 61.7 头孢吡肟 16 16 18.8 64.6 环丙沙星 4 4 14.6 79.2 氨曲南 16 16 10.4 87.5 厄他培南 8 32 5 83.3 哌拉/他唑 64 64 0 95.8 0102030405060708090100替加环素体外抗菌活性比较 替加环素对产碳青霉烯酶肠杆菌属细菌（24株）体外抗菌活性比较 ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Feb.2008,p.570573 药物 MIC50 MIC90 敏感率%耐药率%替加环素 0.25 0.5 100 0 阿米卡星 2 16 95.2 4.8 多粘菌素B 1 8 70.8 20.8 环丙沙星 0.5 4 61.9 33.3 亚胺培南 4 8 54.2 17.7 庆大霉素 8 8 42.9 38.1 美洛培南 8 8 33.3 41.7 氨曲南 16 16 28.6 57.1 哌拉/他唑 32 64 19 42.9 头孢吡肟 16 16 9.5 85.7 厄他培南 8 16 8.3 12.5 替加环素治疗产碳青霉烯酶细菌感染 Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2008)62,895904 患者患者 感染类型感染类型 病原情况病原情况 替加环素替加环素 合并用药合并用药 患者结局患者结局 57岁实体器官移岁实体器官移植受体植受体 HAP/肺化脓肺化脓症症 ESBL/KPC+肺炎克雷肺炎克雷伯（伯（TG MIC 1mg/L）标准剂量标准剂量16天天 庆大霉素庆大霉素 治疗失败，死亡治疗失败，死亡 69岁糖尿病女性岁糖尿病女性 医院肺炎医院肺炎 MDR肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌（TG MIC 0.75）标准剂量标准剂量11天天 无无 治愈治愈 49岁女性，胃造岁女性，胃造瘘后多发感染瘘后多发感染 医院肺炎医院肺炎/肺肺化脓症化脓症 KPC+肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌（TG MIC 0.75）标准剂量标准剂量5周周 环丙沙星环丙沙星 感染控制但肺化脓症复发，感染控制但肺化脓症复发，再治疗有效，住院期间死亡，再治疗有效，住院期间死亡，TG MIC增加到增加到2mg/L 46岁男性，心肌岁男性，心肌梗死后搭桥术梗死后搭桥术 肺炎肺炎 碳青霉烯耐药肺炎克雷碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌伯菌 标准剂量标准剂量29天天 多粘菌素多粘