亚急性肝衰竭在慢性肝病基础上.ppt

重点传染病防治知识重点传染病防治知识 第十七讲第十七讲 授课老师：周霞秋周霞秋 上海交通大学医学院 肝衰竭的分类肝衰竭的分类肝衰竭诊疗指南肝衰竭诊疗指南 急性肝衰竭急性肝衰竭 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 慢加急性慢加急性(亚急性亚急性)肝肝衰竭衰竭 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 中华肝脏病杂志 2006年9月 急性肝衰竭急性肝衰竭 起病起病2周内出现肝衰竭症状周内出现肝衰竭症状 以肝性脑病为主要特征以肝性脑病为主要特征 超急性肝衰竭，起病超急性肝衰竭，起病1010天以内出现肝天以内出现肝性脑病症状性脑病症状 暴发型肝衰竭，起病暴发型肝衰竭，起病1010天天8 8周内周内 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 起病起病1515天天-2626周出现肝衰竭周出现肝衰竭 以腹水或肝性脑病为主要特征以腹水或肝性脑病为主要特征 慢加急性慢加急性(亚急性亚急性)肝衰竭肝衰竭 在慢性肝病基础上，出现肝功在慢性肝病基础上，出现肝功能失代偿能失代偿 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 在肝硬化基础上在肝硬化基础上,出现慢性肝功能出现慢性肝功能失代偿失代偿 有诱发因素有诱发因素 预后相对较差预后相对较差 早期早期 肝功能衰竭无肝性脑病和腹水肝功能衰竭无肝性脑病和腹水 中期中期 出现中度肝性脑病、腹水出现中度肝性脑病、腹水 晚期晚期 出现多器官多功能衰竭：出现多器官多功能衰竭：如肝性脑病、脑水肿及如肝性脑病、脑水肿及肾功能不全 治疗模式治疗模式 内科综合治疗内科综合治疗 人工肝支持系统人工肝支持系统 肝移植肝移植 内科综合治疗内科综合治疗 绝对卧床休息绝对卧床休息 足够维生素足够维生素 维持水和电介质平衡维持水和电介质平衡 阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生 不用对肝肾有毒性的药物不用对肝肾有毒性的药物 防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等）染、肝肾综合症等）补充的蛋白和新鲜血浆补充的蛋白和新鲜血浆 病因的特异性治疗病因的特异性治疗 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(醋氨酚醋氨酚)过量过量：N N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 1.N.N-乙酰半胱氨酸对醋氨酚引起的乙酰半胱氨酸对醋氨酚引起的ALFALF有一定有一定的治疗作用，它能提高线粒体三羧酸循环代谢的治疗作用，它能提高线粒体三羧酸循环代谢系统，从而提高谷胱甘肽的含量。系统，从而提高谷胱甘肽的含量。2.N2.N-乙酰半胱氨酸的抗氧化作用对改善肝硬化乙酰半胱氨酸的抗氧化作用对改善肝硬化患者肾功能起重要的作用。患者肾功能起重要的作用。Holt S,Goodier D,Marley R etal.Lancet.1999;353:294Holt S,Goodier D,Marley R etal.Lancet.1999;353:294-295295 阿昔洛韦阿昔洛韦 静脉注射阿昔洛韦通常用于疱疹病静脉注射阿昔洛韦通常用于疱疹病毒性肝炎的治疗毒性肝炎的治疗。疱疹病毒性肝炎表现为高热疱疹病毒性肝炎表现为高热，皮肤皮肤损害和免疫抑制损害和免疫抑制（妊娠和化疗后妊娠和化疗后），但但大剂量阿昔洛韦可能引起肾脏毒性大剂量阿昔洛韦可能引起肾脏毒性。IchalP,AfonsoAM,SebaghMetalIchalP,AfonsoAM,SebaghMetal.LiverTransplLiverTranspl.20052005;1111:15501550-15551555 分娩分娩 分娩可能阻止妊娠和分娩可能阻止妊娠和HELLPHELLP综合症综合症（溶溶血血，肝酶升高肝酶升高，血小板降低血小板降低）急性脂肪急性脂肪肝引起的肝损伤肝引起的肝损伤。Rahman TM,Wendon J,QJM.2002;95:343-357 口服活性碳和静注青霉素口服活性碳和静注青霉素 口服活性炭和静注青霉素用于口服活性炭和静注青霉素用于伞形毒蕈中毒的急救伞形毒蕈中毒的急救，但缺乏相应但缺乏相应的临床试验验证的临床试验验证。Mas A,J Hepatol.2005;42:166Mas A,J Hepatol.2005;42:166-169169 抗乙肝病毒治疗抗乙肝病毒治疗 对对HBVHBV-DNADNA阳性肝衰竭患者阳性肝衰竭患者 不用干扰素抗病毒治疗不用干扰素抗病毒治疗 使用核苷类药物如拉米夫定等使用核苷类药物如拉米夫定等 激素使用的问题激素使用的问题 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议，在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议，弊大于利弊大于利 对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应，者，为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期转化，可以慎选，制止其向中晚期转化，可以慎选，但应掌但应掌握好用药时机！中晚期病例（特别是亚急握好用药时机！中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），性型和慢性型），当属禁忌。当属禁忌。提高机体的免疫功能提高机体的免疫功能 胸腺素胸腺素11 增强巨噬细胞、中性白细胞活性增强巨噬细胞、中性白细胞活性 抑制内毒素引起的细胞因子级链反应抑制内毒素引起的细胞因子级链反应 降低内毒素血症降低内毒素血症 降低降低TNFTNF、ILIL-6 6 肝细胞再生（刺激）因子肝细胞再生（刺激）因子 临床应用结果表明临床应用结果表明 攻关组：攻关组：274274例重型肝炎，例重型肝炎，HGF120mg HGF120mg+10%GS250ml,QD+10%GS250ml,QD1 1个月，治疗组病死率个月，治疗组病死率38.37%38.37%；对照组病死率对照组病死率51.96%51.96%(P0.05)(P0.05)并发症防治并发症防治 感感 染染 原发性细菌性腹膜炎原发性细菌性腹膜炎 肺部感染肺部感染 败血症败血症 尿路感染尿路感染 肠道和肠道感染肠道和肠道感染 真菌感染真菌感染 感染的防治感染的防治 美国急性肝衰竭研究小组在下列情况应给予抗生素治疗美国急性肝衰竭研究小组在下列情况应给予抗生素治疗 1.1.培养阳性，提示有明确的分离菌株培养阳性，提示有明确的分离菌株 2.2.肝性脑病恶化或有肝性脑病恶化或有IIII0 0-IIIIIIo o肝性脑病肝性脑病 3.3.顽固性低血压顽固性低血压 4.4.存在全身炎症反应综合症存在全身炎症反应综合症(体温体温3838o oC C或或3636o oC,C,白细白细胞计数胞计数12000/mm12000/mm3 3或或4000/mm4000/mm3 3，脉搏，脉搏9090次次/min/min Stravitz RT Kramer AH Davern T et al.Crit Care Med,2007,35：2498 肝性脑病的治疗步骤肝性脑病的治疗步骤 急性治疗急性治疗 纠正诱发因素纠正诱发因素 静脉补液静脉补液 OA静滴静滴 乳果糖灌肠（胃管）乳果糖灌肠（胃管）氟马西尼氟马西尼 慢性处理慢性处理 避免诱因避免诱因 OA口服口服 口服乳果糖口服乳果糖 锌补充锌补充 考虑肝移植考虑肝移植 继续监护观察继续监护观察 补液补液 抗生素抗生素 蔬菜等食物蔬菜等食物 补充补充BCAA 如果蛋白耐受如果蛋白耐受 505010109 9/L/L者为宜；晚期肝衰者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗竭患者也可进行治疗，但并发症多见但并发症多见，应慎重应慎重。2.2.晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反应植术后排异反应、移植肝无功能期移植肝无功能期。3.3.各种原因引起的高胆红素血症各种原因引起的高胆红素血症（肝内肝内胆汁淤积胆汁淤积、术后高胆红素血症等术后高胆红素血症等），内科治疗无效者内科治疗无效者。ALSSALSS治疗相对的禁忌证治疗相对的禁忌证 有严重活动性出血情况有严重活动性出血情况、出现出现DICDIC者者。对治疗过程中所用药品如血浆对治疗过程中所用药品如血浆、肝肝素素、鱼精蛋白等高过敏者鱼精蛋白等高过敏者。循环功能衰竭者循环功能衰竭者。ALSSALSS治疗相对的禁忌证治疗相对的禁忌证 心脑梗塞非稳定期者心脑梗塞非稳定期者。严重全身感染者严重全身感染者。妊娠晚期妊娠晚期 人工肝并发症的种类人工肝并发症的种类 出血出血 凝血凝血 低血压低血压 继发感染继发感染 溶血溶血 空气栓塞空气栓塞 过敏反应过敏反应 肝移植肝移植 肝脏移植适应证肝脏移植适应证 肝实质疾病肝实质疾病 终末期肝硬变终末期肝硬变 急、慢性肝衰竭急、慢性肝衰竭 BuddBudd-Chiari syndromeChiari syndrome 先天性代谢障碍性疾病先天性代谢障碍性疾病 1 1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症 肝脏淀粉样变性肝脏淀粉样变性 酪氨酸血症酪氨酸血症 糖原累积症糖原累积症 肝豆状核变性肝豆状核变性 胆汁淤积性疾病胆汁淤积性疾病 先天性胆管闭锁先天性胆管闭锁 原发性胆汁性肝硬变原发性胆汁性肝硬变 硬化性胆管炎硬化性胆管炎 继发性胆汁性肝硬变继发性胆汁性肝硬变 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 巨大的良性肝肿瘤巨大的良性肝肿瘤 早期的恶性肝肿瘤早期的恶性肝肿瘤 肝移植的禁忌症肝移植的禁忌症 肝外恶性肿瘤肝外恶性肿瘤 未经治疗的脓毒血症未经治疗的脓毒血症 晚期心肺疾病晚期心肺疾病 严重酗酒或吸毒者严重酗酒或吸毒者 移植肝再感染的处理移植肝再感染的处理 HBV再感染的预防再感染的预防 术前用拉米夫定等核苷类药物抗病毒术前用拉米夫定等核苷类药物抗病毒药使用药使用1个月以上个月以上,术中和术后较长时术中和术后较长时间应用高效价乙肝免疫球蛋白与核苷间应用高效价乙肝免疫球蛋白与核苷类抗病毒药类抗病毒药 移植肝再感染的处理移植肝再感染的处理 HCV再感染的预防再感染的预防 目前对目前对HCV感染患者肝移植术后肝炎复发感染患者肝移植术后肝炎复发,无有效的预防方法无有效的预防方法.移植后可酌情给予干扰移植后可酌情给予干扰素素+利巴韦林治疗利巴韦林治疗 谢谢 谢谢