亚太上消化道出血.ppt

非静脉曲张性上消化道出血非静脉曲张性上消化道出血 亚太共识意见亚太共识意见 中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院 消化内科消化内科 林连捷林连捷 前言前言 制作背景：制作背景：ICON-UGIB.2010 参与人员：参与人员：亚太亚太12个国家个国家/地区地区18位专家位专家 制作过程：制作过程：共识内容：共识内容：12条共识意见条共识意见 第第1轮专家投票轮专家投票 会议讨论修改会议讨论修改 第第2轮专家投票轮专家投票 共识定稿与发表共识定稿与发表 共识意见共识意见1 内镜检查前的预后量表评分有助于内镜检查前的预后量表评分有助于 预测患者是否需行内镜治疗预测患者是否需行内镜治疗 急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的Blatchford评分评分 项目项目 检测结果检测结果 评分评分 收缩压（收缩压（mmHg）100-109 1 90-99 2 25 6 血红蛋白（血红蛋白（g/L）男性男性 120-190 1 110-119 3 100 6 女性女性 110-119 1 未行内镜治疗组未行内镜治疗组 Pang SH.Gastrointest Endosc 2010 例例 Blatchford 内镜前内镜前Rockall 数数 评分评分 评分评分 内镜治疗组内镜治疗组 297 10.3 3.0 未行内镜治疗组未行内镜治疗组 790 7.0 2.6 P 0.001 50%Kavian MJ.Aliment Pharmaco Ther 2006 ICON-UGIB：标准口服剂量：标准口服剂量4倍倍 小剂量小剂量PPI静脉使用静脉使用 研究结果不一致研究结果不一致 尚无足够证据支持小剂量静脉使用尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可以降低内镜治疗后再出血率可以降低内镜治疗后再出血率 共识意见共识意见8 若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗可作若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗可作为外科手术之外的另一种治疗选择为外科手术之外的另一种治疗选择 血管栓塞血管栓塞VS外科手术外科手术 回顾性研究回顾性研究 两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异 Ripoll.J Vas interv Radiol 2004 弹簧圈为最常用的栓塞材料弹簧圈为最常用的栓塞材料 n 再出血率再出血率 再手术率再手术率 死亡率死亡率 TAE组组 31例例 29%16.1%25.8%手术组手术组 39例例 23.1%30.8%20.5%P 0.05 0.05 0.05 共识共识8建议建议 内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗。虑血管栓塞治疗。亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效治疗的确切临床疗效 共识意见共识意见9 既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用NSAIDs a.非选择性非选择性NSAIDs+PPI或选择性或选择性COX-2抑抑制剂均能降低再出血风险，但再出血风险仍较制剂均能降低再出血风险，但再出血风险仍较高高 b.选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂+PPI效果最佳效果最佳 选择性COX-2抑制剂+PPI Chan FK.Lancet 2007 再出血率（再出血率（N=273）塞来昔布塞来昔布+埃索美拉唑：埃索美拉唑：0 塞来昔布塞来昔布+安慰剂：安慰剂：8.9%共识意见共识意见10 服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用林的使用 内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率 再出血率没有统计学差异再出血率没有统计学差异 Sung JJ.Ann Intern Med 2010 恢复阿司匹林使用的时间恢复阿司匹林使用的时间 80%的再出血发生于的再出血发生于3天内天内 Sung JJ.Ann Intern Med 2010 停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天 Patrono C.N Engl J Med.2005 共识建议：止血后共识建议：止血后3-5天恢复阿司匹林使用天恢复阿司匹林使用 共识意见共识意见11 溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷，不推荐单用氯吡格雷 有出血史的患者，有出血史的患者，ASA+PPI效果优于氯吡格雷效果优于氯吡格雷 消化性溃疡出血消化性溃疡出血8.60.7012345678910ClopidogrelClopidogrelASA+EsomeprazoleASA+EsomeprazoleGl Bleeding in 12 months（%）P=0.001 Chan FK.et al.N Engl J Med 2005 共识意见共识意见12 对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹阿司匹林）患者，预防性使用林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良可降低胃肠道不良事件发生风险事件发生风险 阿司匹林和氯吡格雷联合应用阿司匹林和氯吡格雷联合应用 可减少心血管不良事件发生率可减少心血管不良事件发生率 胃肠道出血风险由胃肠道出血风险由0.7%升高至升高至1.3%Mehta SR.Lancet 2001 回顾性病例对照和队列研究回顾性病例对照和队列研究 结论相互矛盾结论相互矛盾 PPI增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生率和死亡率生率和死亡率 Gaglia MA.Am J Cardiol 2010 Juurlink DN.CMAJ 2009 Huang CC.Am J Cardiol 2010 PPI不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件发不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件发生率，却可使胃肠道出血发生率降低约生率，却可使胃肠道出血发生率降低约50%Ray WA.Ann Intern Med 2010 原因：回顾性研究原因：回顾性研究 未控制吸烟、高血压等心血管危险因素未控制吸烟、高血压等心血管危险因素 COGENT试验 多中心、随即、双盲、双模拟、安慰剂对照多中心、随即、双盲、双模拟、安慰剂对照 受经济因素影响，该试验提前终止受经济因素影响，该试验提前终止 PPI在减少胃肠道出血发生率的同时，并不增加在减少胃肠道出血发生率的同时，并不增加心血管不良事件发生风险心血管不良事件发生风险 Bhatt DL.Transcatheter Cardiovascular Therapeutiscs（TCT）21st annual scientific symposium，2009，USA 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 亚太共识意见（小结）亚太共识意见（小结）基本与国际最新共识意见保持一致基本与国际最新共识意见保持一致 对个别条款做了更清楚的论述对个别条款做了更清楚的论述 突出亚洲国家的特点突出亚洲国家的特点 为亚太地区为亚太地区NVUGIB的诊治提供依据的诊治提供依据 需要在临床实践中检验与修正需要在临床实践中检验与修正 谢谢！谢谢！