新生儿重症监护.ppt

危重新生儿监护危重新生儿监护 一、概况 1、什么是新生儿重症监护？对病情不稳定的危重新生儿给予持续的护理，复杂的外科处理，连续的呼吸支持或其他加强干预。2、新生儿重症监护的发展 新生儿工作者凭兴趣爱好自我培训，研究和改进 设备、方法。从学术上证明某些新生儿重症监护方法 和措施的确切价值，然后再用于临床服务 机构为社会服务。有病新生儿存活能力提高，促进早期 围产服务网的发展。新生儿重症监护病房的建立。二、新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit NICU）建立后有什么好处？NICU建立后香港玛丽医院出生新生儿存活率的提高 出生体重 建立NICU之前 建立NICU之后 存活提高百分率 （KG）死亡率（）死亡率（）（%）小于1KG HK 826 656 20.6 MC 881 696 21.2 11.5KG HK 797 108 86.5 MC 366 216 40.9 总计 HK 805 340 57.8 MC 587 392 23.2 MC：北美新生儿机构 HK：香港建立NICU之前：1975-1980；建立NICU之后：1981-1986。NICU建立后国外资料结果 未建立NICU时，VLBW后遗症发生率高达70%;建立NICU后，目前VLBW患儿存活者中明显后遗症发生率已降至10%以下 结论 重症监护尽管价格昂贵，但这种新生儿服务已经显示对极低出生体重儿很有效。为了使每个新生儿生后即能得到最合适的治疗，建立NICU是必须。然而对于超极低体重儿（ELBW，小于1000克），重症监护的伦理和经济方面的争论还没结果。三、计划建立一个新生儿重症监护病房时，应考虑哪些问题？1、基础设施和设备 2、医护人员的在职培训 3、网络的建立 1.1 基础设备 科室必备仪器 型号各一的喉镜、测氧仪、血糖仪、经皮测胆仪、床边摄片机、转运暖箱、转运抢救设备 实验室:电解质、血糖测定、血气分析24小时服务 生物化学、血液学、微生物学提出供小新生儿 需要的微量法服务。临床支持服务：NICU有效运行，重要的支持服务应组 织起来。如水、电、仪器检修、病人用物的保证等。1.2 NICU病室分区 监护区：每一抢救床位占地10-12m2。隔离区：隔离室应放在有负压换气的房间内，探视室：父母咨询，母亲喂奶和悲伤空属来 访之用。支持服务区：物品的存放、洗澡间、配奶间、治疗室、会议室等。物品存放分为三级：一级，中央供给仓库；二级，邻近治疗区，供给日常用品、尿布奶粉、床褥和各种表格；三级，病儿床边经常准备的东西。1.3 每个抢救床位的基本设备 暖箱或辐射式加热床 多功能监护仪（T、RR、HR、SaO2、CO2监测）输液泵 吸引器 复苏囊 生命岛 电源插座:10-12个 管道：氧气源2个，空 气源2个，负压吸引器2-3个 1.4 NICU病室环境要求病室环境要求 光线光线：亮度都应达到100 支烛光，可调节亮度。窗户窗户：无窗户的墙对工作人员有抑制作用，窗 外 风景秀丽，环境怡人。内墙内墙：白色和浅灰色可减少工作人员错觉，治 疗区都刷成这种颜色比较好。氧气和压缩空气插座氧气和压缩空气插座：气源中心站供给，当压 力降低时可发出报警。1.4 NICU病室环境要求病室环境要求 吸引器吸引器：负压气源也由中心站供给，每张监护床个。电插座电插座：在停电时应另有紧急供电设备，以保证生命支持仪 器仍能继续工作。每张监护床需要 1个电插座。声音声音：要经常检测室内噪音，其强度不应超过分贝。环境控制环境控制：室内温度可自行调节，相对湿度保持在40-60%之间。疏散计划疏散计划：必需制定发生意外时的疏散计划。疏散计划疏散计划 此计划应包括：A 由谁下令疏散及其目的地 B 由谁分配责任。C 各种医护人员的责任 D 需要的设备。疏散的途径应张贴在醒目的地 方，疏散方针及途径都每年检 查，并应定期进行疏散演习。2、在职人员的培训 证书：护士中至少有2/3对护理新生儿有经验，其中一部分护士拿到重症婴儿监护证书。技术培训 经口气管插管 胃肠外营养 心肺复苏 浅动脉穿刺 呼吸机的应用 中心静脉置管 氧疗 换血术 胸部物理治疗 危重病儿转运技术 各种监护仪的应用及数据评价 产房窒息儿的复苏 素质教育与护理人员心理支持 特别强调全心全意为病人服务的团队精神。心理支持：3 网络的建立 目前城市急救以120为主要呼叫方式，以救护车转运为主，未形成一种特定的双向联络机构，因而从转运的数量、质量、安全性方面均存在不稳定因素。网络的建立，新生儿转运开展对医院对病儿做到了“三赢”。四、NICU收治对象 1、需要进行呼吸管理的新生儿，如急慢性呼吸衰 竭、需要氧疗、气管插管、呼吸机治疗者。2、重症休克 3、反复惊厥 4、重度窒息 5、极低出生体重儿 6、某些外科手术前后，如先天性心脏病、膈疝、食道气管瘘等 7、其他：如多器官功能衰竭、换血者、严重心律 紊乱、重症败血症等。五、危重儿监护五、危重儿监护 1、入院处理 2、床位选择 3、心电监护 4、常规基础护理及病情观察 5、抢救病儿医护配合 6、做好记录 入院处理 入院前准备：预热暖箱,检查抢救单元各种设备。入院时的措施：需要紧急处理者立即抢救，后更衣。入住NICU病儿常规给予以下基础监护措施。心电监护 保持气道通畅，吸氧。插胃管抽出胃内容物 抽血查电解质、血肌酐、尿素氮、和血气分析 建立静脉通路 记录大小便量 入院处理入院处理 不需要作紧急抢救的，做好护理体检并记录。内容：A 病儿意识、神志、反应、肢体活动度、哭声。B 生命体征：T、R、HR、BP、Wt、瞳孔对光反射、各种原始反射。C 观察周围循环：皮肤色泽、有无产伤、头颅有无血肿。D 检查静脉通路：各种管道是否通畅，引流液量及颜色。E 掌握用药情况。床位选择 环境安静 置辐射台 护理人员易于巡视 避开有碍于观察的有色光源 3、系统监护、系统监护-心脏监护：心脏监护：使用注意点：A 必须开启报警开关。B 使用时，将音响讯号的音量调节至使护士能清晰听到。有经 验的护士可以早在发生警报之前辨别心率增快、减慢或不 齐及时处理。C 电极放置24-48小时后，导电膏水分蒸发干燥时，易出现伪 差或信号不能引出，应及时更换。重新粘贴时，应更换部 位，避免长时间粘贴引起皮肤损伤。D 监护仪必须接地线。E 荧光屏显示心电图主要用以了解心率和心律改变，不能作为 分析心电图用。F 新生儿心率正常值范围 90-180次/分，一般为110-140次/分。3、系统监护、系统监护-呼吸监护呼吸监护 使用注意点：A 阻抗法只能测呼吸动作，不能测肺的通气 功能，在有气道梗阻已影响气体交换而 婴儿仍有呼吸动作时，仍可产生信号。B 新生儿呼吸特点：腹式呼吸为主，可能不 规则。C 正确区分呼吸暂停和周期性呼吸 D 呼吸正常范围：30-50次/分，呼 吸与脉搏之比为1：3。3、系统监护系统监护-血压监护 分为有创和无创两种，一般用无创法。在周围灌注良好时，两种方法所测数值相近，但当周围灌注不足时，则应采用直接法压法测量。有创测压时注意：A 测压过程中需要用输液泵或加压向动脉内输 入 生 理 盐 水 肝 素 液（1u/ml），速度为 1-3ml/hr，以保持导管通畅，并应在必要时 （如抽血后）加快速度冲洗。B 压力传感器应置于心脏水平。C 测压开始前先校正零点。3、系统监护、系统监护-脉搏血氧饱和度监护脉搏血氧饱和度监护 使用注意点：A 由于氧离曲线特点，在曲线平坦段PaO2有明显 变化时，SaO2变化却很小，因而不适用于高氧血 症的监护。足月新生儿SaO2维持在85-95%为宜。早产儿以85-90%为宜。B 黄疸、皮肤色素等影响测定，使测值偏低。C 局部动脉受压，影响测定；周围灌注不良时，如 低体温、血压过低、应用大剂量缩血管药时，测 值偏低。D 一氧化碳血红蛋白；周围有强光，新生儿光疗时 均可干扰测定值。E 当胎儿血红蛋白大于50%时，仪器显示SaO2值常 大于95%，在新生儿，尤其是早产儿应引起注意。3 3、系统监护、系统监护-体温监护 应同时监测皮-肛温。温度相差1.5以上，说明环境温度过低，机体增加代谢产热，或患儿处于休克早期。体温监测时，传感器贴于 腹部皮肤，调节至所需皮肤 温度（新生儿腹部皮肤温度 在36.5-37时，机体耗氧 量最小）。4、常规基础护理及病情观察 保持安静 体温维持在正常范围 维持患儿适当的体位 保持呼吸道通畅 保证完成当日摄入量，保持液体24小时匀速进入。维持各种引流管道通畅 坚持无菌操作 密切观察病情变化 5、抢救病儿医护配合、抢救病儿医护配合 医师 护士甲 护士乙 判断呼吸、心率呼救 畅通呼吸道 口杯状上氧 取复苏囊 复苏囊加压给氧 吸痰 评价心率 胸外心脏按压 药物、气管插管用物准备 气管插管 协助插管 静脉保证 调节呼吸机参数 接呼吸机 应用药物 记录、观察 6、做好记录 客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化。谁执行，谁签字，谁负责。六、如何提高重症监护质量六、如何提高重症监护质量?加强自身品质修养。业务培训提高监护室护士素质。快乐工作，享受工作乐趣。七、重症监护过程中最容易忽视问题七、重症监护过程中最容易忽视问题 1、物理环境不利对危重儿影响 2、医疗环境对危重儿影响 物理环境对危重儿影响物理环境对危重儿影响 1、声刺激 日常NICU的噪声水平在50-72分贝。主要来源：医护人员、设备、报警声。82dB噪声可导致听力损伤。2、光刺激 引起应急反应,体重增长、睡眠受影响。物理环境对危重儿影响物理环境对危重儿影响 3、体位影响 俯卧位：睡眠延长、哭吵减少，胃食道返流减少。怀抱体位：哭减少，睡眠增加。侧卧或仰卧位，但上肢或下肢贴于躯干部 较之无任何处理的疼痛，新生儿心率下降，哭吵 时间缩短，妨碍睡眠时间减少。医疗环境影响医疗环境影响 1、侵入性治疗和过多触摸刺激 打扰睡眠，患儿总处于动眼睡眠状态，破坏生长激素的分泌周期。2、疼痛刺激 可能使肾上腺皮质激素受体发育受到抑制，成年后，应激反应的肾上腺皮质激素水平可能低下。3、其他 亲子关系建立困难，非器质性躯体症状出现较多，对气质形成有影响。危重病儿护理成功既在于新知识的应用，也在 于护理细节的真正把握！细节做好了，危重病儿的监护才真正做好了！谢谢大家！