二级综合医院评审(核心条款)详解.ppt

二级综合医院评审核心条款二级综合医院评审核心条款（）解读解读 陆川县人民医院 1 2 第三章第三章 患者安全患者安全 3 4 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务 第二章第二章 医院服务医院服务 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 5 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 6 第六章第六章 医院管理医院管理 7 第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 二.二级综合医院评审细则二级综合医院评审细则（2012版）框架与特点版）框架与特点 共共7 7章章6969节节3 35757条条583583款款 核心条款核心条款3333条条 用于对二级综合医院实地评审，同时作为用于对二级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。医院自我评价与持续改进之用。细则项目分类细则项目分类 基本条款基本条款 适用于所有的二级医院适用于所有的二级医院 核心条款核心条款 必须做好的条款必须做好的条款 可选项目可选项目 需要审批，不能自行决定需要审批，不能自行决定 评审表述方式（一）评审采用（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述五档表述方式。方式。-优秀优秀-良好良好-合格合格-不合格不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。任务未批准的项目，或同意不设置的项目。第一章至第六章各章节的条款分布 名称名称 章章 节节 条条 款款 核心条目核心条目 （重点）（重点）第一章第一章 医院功能任务医院功能任务 1 6 27 29 3 第二章第二章 医院服务医院服务 1 8 37 48 3 第三章第三章 患者安全患者安全 1 10 25 26 6 第四章第四章 医疗质量安全管医疗质量安全管理与持续改进理与持续改进 1 23 141 322 13 第五章第五章 护理管理与质量护理管理与质量持续改进持续改进 1 5 31 53 1 第六章第六章 医院管理医院管理 1 11 60 105 7 合计 6 63 321 583 33 第一至第六标准条款的通过要求 项目项目 类别类别 第一章至第六章标准条第一章至第六章标准条款款 其中，其中，33项核心条目项核心条目 C C级级 B B级级 A A级级 C C级级 B B级级 A A级级 甲等甲等 90%60%20%1O0%1O0%70%20%乙等乙等 80%50%10%1O0%1O0%60%10%评审结果表达的方式 起点起点 判 定 原 则 判定原则是要达到“判定原则是要达到“-良好”档者，良好”档者，必须先符合“必须先符合“-合格”档的要求，合格”档的要求，要到“要到“-优秀”，必须先符合“优秀”，必须先符合“-良良好”档的要求。好”档的要求。C合格档合格档 B良好档良好档 A优秀档优秀档 A档档 B档档 C档档 持续改进 A B c 落实、考核落实、考核 基本要求基本要求 持续改进持续改进 意义意义 例如：例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。适用性。【】1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。理常规。【】符合“符合“C”，并，并 在在实施实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。完善。【】符合“符合“B”，并，并 1专科护理落实好。专科护理落实好。2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。规补充和完善。一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的划的 1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处理能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.3.2 编制各类应急预案。（）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。案，专人负责。1.6.4.1 政府指令的受援的二级 医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任 制与医院年度工作计 划，有实施方案，专人负 责。（）【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性 颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时 限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药 剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室在服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。其权利。2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。2.7.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。人。2.7.1.1 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依