乳腺癌诊治指南.ppt

乳腺癌诊治指南 乳腺癌诊治指南 乳腺癌的三级预防乳腺癌的三级预防 乳腺癌的诊断乳腺癌的诊断 乳腺癌临床诊断乳腺癌临床诊断 乳腺癌组织病理学诊断乳腺癌组织病理学诊断 乳腺癌免疫组织化学检查乳腺癌免疫组织化学检查 乳腺癌血清标记物检查乳腺癌血清标记物检查 乳腺癌的病期诊断乳腺癌的病期诊断 乳腺癌的治疗乳腺癌的治疗 乳腺癌治疗方法乳腺癌治疗方法 乳腺癌综合治疗原则乳腺癌综合治疗原则 乳腺癌的三级预防 乳腺癌的一级预防病因预防：乳腺癌高危人群的确定 乳腺癌家族史，良性乳腺疾病史，初潮年龄小，首次生育年龄晚，绝经年龄晚。乳腺癌的二级预防早期发现：乳房自查；高危人群普查，乳腺钼靶X线摄影或B型超声波检查。美国妇女40-50岁1-2年检查一次，50岁以上每年要求检查一次。乳腺癌的三级预防对症治疗：当乳腺癌不可逆转时，对中、晚期患者尽量减少痛苦，提高生活质量，延长生存时间。乳腺癌的诊断-临床诊断（1）全面体格检查 检查的最佳时间：月经来潮后的9-11天，此时雌激素对乳腺影响最小；临床疑为肿瘤的哺乳期乳房肿块，应在断乳后再进一步检查。检查体位：坐位；对肥胖、大乳房或乳房深部肿块者取卧位，使胸部隆起，乳房平坦，不遗漏小肿块。乳腺癌的诊断-临床诊断（2）检查步骤和内容 望诊 乳腺发育情况双乳是否对称，大小是否一致，乳头是否回缩和凹陷，（若固定并逐渐加重是浅部肿瘤早期或深部肿瘤晚期）。乳头、乳晕有无糜烂（乳头湿疹样癌，Paget病的特征表现）。乳房皮肤色泽如何，有无水肿、橘皮样变（肿瘤广泛侵犯皮肤和皮下淋巴管，局部晚期）和红肿、浅表静脉怒张（炎性乳癌）乳腺侧下方和尾部（双手上举）乳腺癌的诊断-临床诊断（3）触诊 用指腹顺时针方向或按象限检查 肿块大小、质地、边界和活动度。乳房皮肤粘连：托起乳房，乳房肿块处皮肤牵拉、皱缩、紧张和“酒窝征”（早期乳癌，区别与良性肿瘤）胸肌粘连：双手叉腰，胸肌收缩，侵及胸肌筋膜和胸肌的肿瘤可使患侧乳房抬高，肿瘤活动度受限（肿瘤晚期）。乳头溢液：在乳晕及周边顺时针轻触或挤压，观察溢液性质记录肿瘤和排液管口的方位（早期导管内癌）。腋下淋巴结：托起患者手背，腋部放松，腋窝淋巴结大小、质地、活动度和与周边组织的关系。锁骨上淋巴结：站在患者背后，从锁骨头向上、向外检查淋巴结大小、质地、活动度和与周边组织的关系。乳腺癌的诊断-临床诊断（4）乳腺癌的特殊检查方法 影像学检查 乳腺钼靶X线摄影术（软X线照相）：用于30岁乳腺癌患者的术前检查和高危人群的普查。乳腺癌的直接征象：肿块影，细纱样钙化。间接征象：血管异常，透亮环，厚皮征，乳头内陷，导管扩张，塔尖征，乳房后间隙改变和乳房形态改变。乳腺彩色多普超声波检查：在月经来潮后的9-11天检查，用于30岁乳腺癌患者的术前检查，鉴别乳腺肿块的良、恶性的敏感性和特异性均较高；对腋窝淋巴结的状况检查。亦可用于任何年龄患者的乳腺检查。超声波检查无放射性损害，但对1.0cm的乳腺癌、钙化点和毛刺样结构不能显示，受检查医师经验影响大。乳腺红外线检查 国际上应用极少，我国开展普遍 乳腺癌的诊断-临床诊断（5）乳腺癌的特殊检查方法 细胞学检查：三次以上的乳头溢液涂片细胞学检查或细针穿刺细胞学检查。阴性结果不能排除乳腺癌。组织学检查：粗针针吸活检和切除活检，是乳腺癌诊断依据。乳腺癌的诊断-临床诊断（6）乳腺癌转移器官的检查 骨转移检查：SPECT骨扫描，可疑转移骨骼的X线摄片。肺转移检查：肺X线摄片，胸部CT 脑转移检查：MRI或螺旋CT造影检查腹腔脏器转移检查 腹腔脏器转移检查：腹部CT造影检查或B型超声波检查 微转移检查：骨髓细胞学检查，血、骨髓癌细胞微转移检查，PET检查。乳腺癌的诊断-组织病理诊断（1）非浸润性癌（原位癌）小叶原位癌 导管内癌 浸润性癌 非特殊性癌 浸润性小叶癌 浸润性导管癌 单纯癌 硬癌 髓样癌 腺癌 特殊性癌和罕见型癌 乳头状癌 髓样癌伴淋巴细胞浸润 腺管样癌 腺样囊性癌 粘液性癌 大汗腺癌 鳞状细胞癌 Paget病 粘液表皮样癌 类癌 未分化癌 分泌型癌 其它 乳腺肉瘤 乳腺淋巴瘤 乳腺癌的诊断-组织病理诊断（2）非特殊性癌比特殊性癌和罕见型癌预后差。浸润性导管癌是最常见的乳腺癌；小叶癌发病年龄小，多中心发生，常累及双侧乳腺，原位癌常不能扪及肿块；硬癌常与其它癌并存，可钙化或骨化，生长慢，肿块小，浸润转移快，恶性度高；髓样癌肿块大，位于组织深部，分界清楚，淋巴转移率低，有淋巴细胞浸润的预后好。乳头状癌部分有乳头血性溢液；腺管样癌双侧性和多中心发生，体积小；粘液性癌发病年龄大；Paget病常与其它乳腺癌伴发展慢，预后好。乳腺肉瘤发展慢局部扩展为主，淋巴转移少，有时血道转移。乳腺癌的诊断-免疫组化免疫组化 四四、乳腺癌免疫组织化学检查乳腺癌免疫组织化学检查 激素依赖性标记 雌激素受体（ER）,孕激素受体（PR）人类表皮生长因子（Her2/New）其他 CEA,P53,PCNA,K-ras等 乳腺癌的诊断-血清标记物血清标记物 五五、乳腺癌血清标记物检查乳腺癌血清标记物检查 乳腺癌血清标记物不是诊断的指标，可作为观察疾病的治疗和转归的参考指标。Ca-153,CEA,Ca-125等 乳腺癌的诊断-AJCC病期（1）Primary tumor(T)TX:Primary tumor cannot be assessed T0:No evidence of primary tumor Tis:Intraductal carcinoma,lobular carcinoma in situ,or Pagets disease of the nipple with no associated invasion of normal breast tissue Tis(DCIS):Ductal carcinoma in situ Tis(LCIS):Lobular carcinoma in situ Tis(Pagets):Pagets disease of the nipple with no tumor.Note:Pagets disease associated with a tumor is classified according to the size of the tumor.乳腺癌的诊断-AJCC病期（2）T1:Tumor 2.0 cm in greatest dimension T1mic:Microinvasion 0.1 cm in greatest dimension T1a:Tumor 0.1 cm but 0.5 cm in greatest dimension T1b:Tumor 0.5 cm but 1.0 cm in greatest dimension T1c:Tumor 1.0 cm but 2.0 cm in greatest dimension T2:Tumor 2.0 cm but 5.0 cm in greatest dimension T3:Tumor 5.0 cm in greatest dimension 乳腺癌的诊断-AJCC病期（3）T4:Tumor of any size with direct extension to(a)chest wall or(b)skin,only as described below T4a:Extension to chest wall,not including pectoralis muscle T4b:Edema(including peau dorange)or ulceration of the skin of the breast,or satellite skin nodules confined to the same breast T4c:Both T4a and T4b T4d:Inflammatory carcinoma 乳腺癌的诊断-AJCC病期（4）Pathologic classification(pN)*pNX:Regional lymph nodes cannot be assessed pN0:No regional lymph node metastasis histologically,no additional examination for isolated tumor cells(ITC)pN0(I-):No regional lymph node metastasis histologically,negative IHC pN0(I+):No regional lymph node metastasis histologically,positive IHC,no IHC cluster 0.2 mm pN0(mol-):No regional lymph node metastasis histologically,negative molecular findings(RT-PCR)*pN0(mol+):No regionally lymph node metastasis histologically,positive molecular findings(RT-PCR)*乳腺癌的诊断-AJCC病期（4）pN1:Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodes,and/or in internal mammary nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent*pN1mi:Micrometastasis(0.2 mm but 2.0 mm)pN1a:Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodes pN1b:Metastasis in internal mammary nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent*pN1c:Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent.*(If associated with 3 positive axillary lymph nodes,the internal mammary nodes are classified as pN3b to reflect increased tumor burden)乳腺癌的诊断-AJCC病期（5)pN2:Metastasis in 4 to 9 axillary lymph nodes,or in clinically apparent*internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastasis to ipsilateral axillary lymph node(s)fixed to each other or to other structures pN2a:Metastasis in 4 to 9 axillary lymph nodes(at least 1 tumor deposit 2.0 mm)pN2b:Metastasis in clinically apparent*internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph n