乳腺癌辅助化疗规范化中的几个问题.ppt

乳腺癌辅助化疗规范化中乳腺癌辅助化疗规范化中的几个问题的几个问题 广东省中医院 大学城医院乳腺科 陈前军 乳腺癌化疗的历史乳腺癌化疗的历史 N Engl J Med 2005;353:1784-92 2011EBCTCG荟萃分析：蒽环与紫杉辅助化疗对乳腺癌预后的影响 Lancet.2012 Feb 4;379(9814):432-44“4AC”vs 不化疗不化疗“4AC”vs 4AC+T 5年复发年复发 5年乳腺癌死亡年乳腺癌死亡 绝对降低绝对降低9.5%绝对降低绝对降低5.1%绝对降低绝对降低3.6%绝对降低绝对降低2.1%国际各大指南、共识对乳腺癌辅助化疗的推荐-含蒽环、紫杉类药物的方案是主流方案含蒽环、紫杉类药物的方案是主流方案 2013ESMO 2014NCCN 2013St Gallen 临床辅助化疗方案设计中的常见问题临床辅助化疗方案设计中的常见问题 淋巴结状态：淋巴结状态：决定蒽环基础上是否+紫杉（T）？辅助化疗：辅助化疗：紫杉类基础上，蒽环类是否需要？辅助化疗方案：辅助化疗方案：是否可以“借用”解救化疗药物或方案？（如AT方案）临床辅助化疗方案设计中的常见问题临床辅助化疗方案设计中的常见问题 淋巴结状态：淋巴结状态：决定蒽环基础上是否+紫杉（T）？辅助化疗：辅助化疗：紫杉类基础上，蒽环类是否需要？辅助化疗方案：辅助化疗方案：是否可以“借用”解救化疗药物或方案？（AT方案）2008/2009年年NCCN指南中国版指南中国版 为什么会出现这样的观点？为什么会出现这样的观点？联合策略：T/D+A/E+(C)BCIRG 001 CALGB 9741 PACS 04 E2197 序贯策略：(F)+A/E+C-T CALGB 9344 NSABP-28 CALGB 9741 PACS 01 TACT ADEBAR B2000 早期的研究均基于淋巴结阳性乳腺癌设计早期的研究均基于淋巴结阳性乳腺癌设计 MA.21 假如这一观点正确假如这一观点正确.淋巴结状态越高危，+紫杉获益越大 淋巴结阴性，+紫杉无获益 一个诧异的推论 假如这一观点正确假如这一观点正确.淋巴结状态越高危，+紫杉获益越大 淋巴结阴性，+紫杉无获益 一个诧异的推论 BCIRG001:6TAC vs6FAC 10年随访数据年随访数据 Lancet Oncol 2013;14:7280 研究时间和人群 2001-2009年期间 N=1502例，3个阳性腋淋巴结 研究方案 Arm l:CEF*6 4w Arm ll:EC*4-T*4 CTX 75mg/m2 po d1-14 EPI 60mg/m2 iv d1/8 5-Fu 500mg/m2 iv d1/8 EPI 90mg/m2 iv d1 CTX 600mg/m2 iv d1 TAX 100mg/m2 iv d1 Breast Care 2012;7:289295 德国ADEBAR研究 研究结果 中位随访60月 主要研究终点：DFS EC-T CEF无显著差异（HR=0.88，P=0.22)观察时间（月）观察时间（月）德国ADEBAR研究：4EC-4T=6CEF Breast Care 2012;7:289295 研究时间和人群 1999.4 至 2005.10年期间 N=750例，腋淋巴结阳性 研究方案 Arm l:EC*4 3w Arm ll:T*4-EC*4 3w CTX 600mg/m2 iv d1 EPI 120mg/m2 iv d1 TAX 100mg/m2 iv d1 EPI 120mg/m2 iv d1 CTX 600mg/m2 iv d1 意大利GOIM9902研究（III期RCT）Annals of Oncology 23:11211129,2012 研究结果：中位随访64月 主要研究终点：DFS 4EC=4T-4EC无差异；5年DFS 两组均为73.4%；且与淋巴结数目无关 GOIM9902研究：4EC=4T-4EC Annals of Oncology 23:11211129,2012 假如这一观点正确假如这一观点正确.淋巴结状态越高危，+紫杉获益越大 淋巴结阴性，+紫杉无获益 一个诧异的推论 GEICAM9805试验试验:中位随访中位随访5年的数据年的数据 pT1-T3/N0 具有以下1个或1个以上高风险因素(35 岁,T 2 cm,HR-,组织学2 或3级)N Engl J Med 2010;363:2200-2210 F500mg/m2;A50 mg/m2;C500 mg/m2 R Q3w 6 Q3w 6 D75mg/m2;A50 mg/m2;C500 mg/m2 81.8%87.8%GEICAM/2003-02试验试验 中位随访中位随访63.3 月的数据月的数据 pT1-T3/N0 具有以下1个或1个以上高风险因素(35 岁,T 2 cm,HR-,组织学2 或3级)J Clin Oncol 2013，31:2593-2599 A 50 mg/m2;C 600 mg/m2 P100mg/m2 F500mg/m2;A50 mg/m2;C500 mg/m2 R Q3w 6 Q3w 4 Q1w 8 93%90.3%假如这一观点正确假如这一观点正确.淋巴结状态越高危，+紫杉获益越大 淋巴结阴性，+紫杉无获益 一个诧异的推论 是否是否“肿瘤大小”（“肿瘤大小”（T）也应该是是否加紫杉应该考虑的因素？）也应该是是否加紫杉应该考虑的因素？临床辅助化疗方案设计中的常见问题临床辅助化疗方案设计中的常见问题 并不应该基于并不应该基于淋巴结状态淋巴结状态来决定蒽环基础上是来决定蒽环基础上是否否+紫杉（紫杉（T）。辅助化疗：紫杉类基础上，蒽环类是否需要？辅助化疗方案：是否可以“借用”解救化疗药物或方案？（AT方案）什么才是否什么才是否+紫杉（紫杉（T）的决定因素？）的决定因素？-肿瘤分子生物学行为肿瘤分子生物学行为 Hayes乳腺癌辅助治疗得基本理念1：1）如果患者预后好，即使有效的治疗也抵不过治疗风险；2）如果治疗无效，即使患者预后再差也不应实施治疗 1.Journal of Clinical Oncology,2012,30(20):1264-1267 绝对获益绝对获益 淋巴结状态 肿瘤 生物学行为 药物或方案 复发风险复发风险 治疗敏感性治疗敏感性=举例1：luminalA型，即使高淋巴结状态（LN4）化疗方案也可不用紫杉“亚型亚型”治疗类型治疗类型 治疗备注治疗备注“luminal A-like”内分泌治疗是最重要的干预方法，往往单独使用。经过选择的患者可以加化疗。大多数专家可以接受的增加化疗的相对适应症包括：1.高21-基因RS评分（即25分），如果可用 2.70-基因高风险状态，如果可用 3.组织学分级3级 4.4枚淋巴结转移（少数专家认为只枚淋巴结转移（少数专家认为只要要1枚淋巴结转移）枚淋巴结转移）专家组在年轻（35岁）本身是否是一个化疗指征上，反对与认同的几乎一样多。研究表明，在luminal型乳腺癌患者化疗指征把握上存在广泛的地域上分歧 96。如果考虑如果考虑对对Luminal A型患者化疗型患者化疗，运用较弱的方案如，运用较弱的方案如 AC4 或或CMF6 或或TC4 足够吗足够吗?12.8%25.5%61.7%ANoYesAnnals of Oncology 00:118,2013 举例2：三阴型即使LN-，紫杉仍是化疗方案设计的主要选择-加拿大医生调查数据加拿大医生调查数据 n=46临床专家 Curr Oncol.2011 Aug;18(4):180-90 即使即使LN-，更多的医生也选择含紫杉方案！，更多的医生也选择含紫杉方案！临床辅助化疗方案设计中的常见问题临床辅助化疗方案设计中的常见问题 并不应该基于并不应该基于淋巴结状态淋巴结状态来决定蒽环基础上是来决定蒽环基础上是否否+紫杉（紫杉（T）。）。辅助化疗：紫杉类基础上，蒽环类是否需要？辅助化疗方案：是否可以“借用”解救化疗药物或方案？（AT方案）USON9735试验试验:4AC vs 4TC 1997.6-1999.12 N=1,016 18-75 岁岁 KPS:80%1.0 cm，但，但 7.0 cm 5年年DFS，绝对获益，绝对获益6%,1 7年年OS，绝对获益，绝对获益5%2 2.J Clin Oncol 2009，27:1177-1183.1.J Clin Oncol 2006，24:5381-5387.USON9735亚组分析亚组分析-各亚组均显示各亚组均显示TC优于优于AC J Clin Oncol 2009，27:1177-1183.如若证明如若证明TA+T，我们需要什么样的试验证据？，我们需要什么样的试验证据？A：蒽环类 T：紫杉类 不用不用A+T 而单用而单用T的可能性：的可能性：1.A（蒽环类）:无效（）（EBCTCG荟萃分析）2.A有效的细胞，但完全被T覆盖 3.A有效细胞，但同时使部分对T有效的细胞失效+A-A R 需要这样的试验：需要这样的试验：T A+T T vs HER2+乳腺癌领域 HER2-乳腺癌领域+A-A R 需要这样的试验：需要这样的试验：T A+T T vs HER2+乳腺癌领域 HER2-乳腺癌领域+A-A R 需要这样的试验：需要这样的试验：T A+T T vs HER2+乳腺癌辅助-BCIRG006试验 N Engl J Med 2011;365:1273-83.BCIRG 006：多西他赛联合曲妥珠单抗：多西他赛联合曲妥珠单抗 含蒽环类含蒽环类 vs 不含蒽环不含蒽环 N Engl J Med 2011;365:1273-83.A+T组（组（AC-TH）：5年年DFS 84%单单T组（组（TCH）：5年年DFS 81%两组间无统计学差异两组间无统计学差异 HER2+乳腺癌新辅助-TRYPHAENA试验（期）Annals of Oncology 24:22782284,2013.TRYPHAENA试验（期）-pCR率率(ypT0/is)61.6%57.3%66.2%pCR(ypT0/is)N Engl J Med 2011;365:1273-83.HER2阳性乳腺癌对化疗的影响：阳性乳腺癌对化疗的影响：蒽环类方案蒽环类方案NSABP B-15：4AC vs 6CMF vs 4AC-3CMF J Natl Cancer Inst 2000;92:19918 HER2阳性乳腺癌对化疗的影响：阳性乳腺癌对化疗的影响：蒽环类方案蒽环类方案 Meta分析分析 蒽环蒽环 vs 非蒽环与非蒽环与HER2状态（状态（OS)(8个临床研究，个临床研究，N=6465)J Natl Cancer Inst 2008;100:1420 如何解读如何解读BCIRG 006：含蒽环类 vs 不含蒽环?N Engl J Med 2011;365:1273-83.新辅助治疗新辅助治疗 MDACC回顾性非随机对照研究：回顾性非随机对照研究：PH-FECH vs TCH PH-FECH：P80 mg/m2 q1w 12 或或者者 225 mg/m2 q3w 4 FEC-75 q3w 4；H 4 mg/kg IV-2 mg/kg 每周疗每周疗 TCH:D 75 mg/m2,铂铂(AUC=6)q3w 6 H 8 mg/kg IV-6 mg/kg 3周疗周疗 Cancer,2012,(1):2385-2393 HER2+乳腺癌领域 辅助领域：证据力量不足辅助领域：证据力量不足 新辅助领域：证据有限，数据矛盾新辅助领域：证据有限，数据矛盾 均基于抗均基于抗-HER2治疗基础上讨论治疗基础上讨论 HER2-乳腺癌领域+A-A R 需要这样的试验：需要这样的试验：T A+T T vs HER2+乳腺癌领域 辅助领域：证据力量不足辅助领域：证据力量不足 新辅助领域：证据有限，数据矛盾新辅助领域：证据有限，数据矛盾 均基于抗均基于抗-HER2治疗基础上讨论治疗基础上讨论 HER2-乳腺癌领域+A-A R 需要这样的