乳腺癌MDT讨论.ppt

生命不应生命不应 “乳乳”此脆弱此脆弱 晚期乳腺癌(ABC)ABC是乳腺癌的特殊阶段 ABC患者面临多重负担 ABC是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择及 疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段 ABC患者面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面 的压力。患者经常会感到绝望、无所适从，并因无法 判断治疗是否带来益处和是否进行治疗而纠结 4%-6%的乳腺癌患者诊断时即为晚期乳腺癌1 接受辅助治疗的早期患者中30%-40%会发展为晚期乳腺癌2 根据预后因素，最多30%的淋巴结阴性和70%的淋巴结阳性患者会复发1 晚期乳腺癌自诊断起的中位生存期中位生存期2-3年年，只有约5-10%的患者可生存超过5年2 绝大部分晚期乳腺癌不可治愈，治疗目标包括：缓解患者症治疗目标包括：缓解患者症状；提高生活质量；延长患者生存期状；提高生活质量；延长患者生存期1,2 1.Cardoso F,et al.Ann Oncol 2011;22(S6):vi25-vi30.2.Huober J and Thurlimann B.Breast Care 2009;4:367-372.晚期乳腺癌很难治愈晚期乳腺癌很难治愈 延长生存是主要治疗目标延长生存是主要治疗目标 病例回顾 患者：杨某某，女，5151岁。主诉：双侧乳腺肿物伴背部咳嗽、疼痛双侧乳腺肿物伴背部咳嗽、疼痛3月余月余 就诊我院（20172017-1 1-2 2）否认：高血压、糖尿病、心脑血管疾病病否认：高血压、糖尿病、心脑血管疾病病 史，手术病史。史，手术病史。末次月经时间：末次月经时间：20162016-1212 家族史：否认肿瘤相关疾病遗传病病史。家族史：否认肿瘤相关疾病遗传病病史。病例回顾 入院前：（2016-12-30 我院）乳腺彩超：我院）乳腺彩超：1.双乳腺大片状实性病变双乳腺大片状实性病变BI-RADS5类类 2.双乳腺小叶增生双乳腺小叶增生 3.左侧腋窝低回声病变左侧腋窝低回声病变肿大淋巴结？肿大淋巴结？4.双腋窝多发“小肾样”病变双腋窝多发“小肾样”病变淋巴结？淋巴结？入院诊断：双侧乳腺占位性质待定入院诊断：双侧乳腺占位性质待定 分期检查 入院后检验检查:(2017-1-3)肿标：肿标：(CA125)86.15U/ml(Cyfra21-1)3.69ng/ml(2017-1-3)女性激素：女性激素：FSH23.33mIU/ml；E2：44.37pg/ml。（非绝经期）。（非绝经期）(2017-1-5)心脏彩超示：左室舒张功能不全（可疑）心脏彩超示：左室舒张功能不全（可疑）分期检查分期检查 头颅头颅CT示：双侧脑室脉络膜丛及松示：双侧脑室脉络膜丛及松果体钙化灶果体钙化灶 胸部胸部+上腹部上腹部CT示：示：1.双肺多发结节灶，考虑转移可能，请结双肺多发结节灶，考虑转移可能，请结合临床；合临床；2.双侧乳腺肿物，考虑恶性可能，请结合临床；上腹双侧乳腺肿物，考虑恶性可能，请结合临床；上腹部平扫部平扫+增强未见明显异常增强未见明显异常；4.胸、腰椎多个椎体及附件、胸胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状高密度灶考虑转移可能，请结合临床骨及部分肋骨多发结节状高密度灶考虑转移可能，请结合临床 乳腺乳腺MRI示示:1.双侧乳腺多发病灶，初步双侧乳腺多发病灶，初步考虑多发结节增生伴感染可能（左侧为考虑多发结节增生伴感染可能（左侧为甚，最大甚，最大6.3*3.6cm），不能除外部分），不能除外部分恶性可能，请结合临床。恶性可能，请结合临床。2.双侧腋窝多双侧腋窝多发结节：考虑淋巴结肿大可能。发结节：考虑淋巴结肿大可能。全身骨扫描示：全身多处骨骼成骨性改变伴骨代谢活跃，考全身骨扫描示：全身多处骨骼成骨性改变伴骨代谢活跃，考虑全身广泛肿瘤骨转移虑全身广泛肿瘤骨转移 影像影像 E-cad(+);P120(+);CK5/6(-);P63(-);Brca-1(-);ER(10%，1+);PR(-);Her-2(+);Ki-67增值指数约增值指数约30%。结合免结合免疫组化符合浸润性导管癌疫组化符合浸润性导管癌 E-cad(-);P120(-);CK5/6(-);P63(-);Brca-1();ER(30%,2+);PR(5%，1+);Her-2(-);Ki-67 增 值增 值指数约指数约5%。结合免疫组结合免疫组化符合小叶癌化符合小叶癌 左侧乳腺左侧乳腺 右侧乳腺右侧乳腺(2017-1-3)（病理号（病理号1700042）诊断（左乳腺）浸润性癌；）诊断（左乳腺）浸润性癌；（右乳腺）浸润性癌。（右乳腺）浸润性癌。病例回顾 入院诊断:左侧浸润性导管癌（左侧浸润性导管癌（Luminal B(Her-2+)）右侧浸润性小叶癌（右侧浸润性小叶癌（Luminal A）双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（c-T4NxM1 IV期）期）治疗面临的问题 手术？手术？最佳疗程最佳疗程 放弃治疗？放弃治疗？内分泌治疗？内分泌治疗？联合治疗？联合治疗？靶向？靶向？化疗？化疗？维持治疗？维持治疗？病例回顾 入院诊断:左侧浸润性导管癌（左侧浸润性导管癌（Luminal B(Her-2+)）右侧浸润性小叶癌（右侧浸润性小叶癌（Luminal A）双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（c-T4NxM1 IV期）期）研究研究 设计设计 样本量样本量 PFS OS TAnDEM1 H+A VS A 103 VS104 4.8 VS2.4 P0.0016 28.5 VS 23.9 P=0.325 EGF300082 L+LET VS LET*111 VS 108 8.2 VS 3.0 P=0.019 33.3 VS 32.3*仅HER2+队列数据 HER2+/HR+患者抗患者抗HER2治疗联合内分泌治疗治疗联合内分泌治疗 延长延长PFS，但未改善但未改善OS 仅有骨转移仅有骨转移，肿瘤负荷轻肿瘤负荷轻HER2+/HR+患者可以考虑患者可以考虑 Kaufman E,et al.J Clin Oncol.2009 NOV 20;27(18):5529-37 Johnson s,et al.J Clin Oncol.2009 NOV 20;27(18):5538-46 激素受体阳性ABC:疾病进展迅速者需接受一线化疗 化疗更好 不确定 内分泌治疗更好 无病间期 2年 内脏转移 较大负荷(内脏危象)中度负荷 轻度负荷 症状 较重 中度 轻微或无 Crit Rev Oncol Hematol.2016 Apr;100:57-68.疾病因素 患者因素 KPS90分 无基础疾病 Biomarker：ER（+）/PR（+），HER-2（+）肿瘤负荷：（双侧乳腺多发肿块最大接近7cm）症状（咳嗽、疼痛）患者意愿：治疗愿望强烈患者意愿：治疗愿望强烈 年龄：年龄：51岁岁 月经状态：绝经月经状态：绝经 经济：可支撑靶向治疗经济：可支撑靶向治疗 医保状态：城镇居民医疗保险医保状态：城镇居民医疗保险 心理状态：惊慌、怀疑、愤怒心理状态：惊慌、怀疑、愤怒 治疗选择：治疗选择：化疗化疗+抗抗HER 2 主要终点：ORR 次要终点：反应持续时间，PFS，OS N=196 局部进展性或转移性HER2 IHC2+/3+BC 没有接受过针对晚期乳腺癌的化疗 紫杉醇(175mg/m2，q3w)+卡铂(AUC 6 q3w)+曲妥珠单抗(2mg/kg/w)紫杉醇(175mg/m2，q3w)+曲妥珠单抗(2mg/kg/w R 1998-2002 Robert N,et al.J Clin Oncol.2006 Jun 20;24(18):2786-92.PCH vs.PH方案的ORR和PFS显著优势 US Oncology：PCH研究设计及结果 6个周期结束后曲妥珠单抗周疗至疾病进展 紫杉醇紫杉醇+卡铂卡铂+曲妥珠单抗曲妥珠单抗 治疗回顾 治疗方案:2017-1-10 2017-4-11给与“曲妥珠单给与“曲妥珠单抗抗440mg D1 QM”2017-1-112017-4-11行行4周期“紫杉醇周期“紫杉醇270mg D2+卡铂卡铂500mg D3 Q21d”治疗治疗 2周期、周期、4周期化疗后疗效评价为“周期化疗后疗效评价为“PR”化疗前 2周期后 4周期后 左乳腺 双乳多发结节，左乳为甚（6.3*3.6cm）双乳腺大片状实变（5类）外下象限实变（4.5*1.5cm）(4类)；2点实变（1.1*0.8cm）(3类)右乳腺 内上象限实变（4.5*1.5cm）（4类）左腋窝 双侧多发结节(最大1.2x0.9cm)3.22.61.4(-)右腋窝 1.20.70.6(-)治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价 治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价 治疗治疗前基前基线线 第二第二周期周期 第四第四周期周期 4 4周期后复查情况 CT示：原拟“示：原拟“1、双肺多发结节灶，考、双肺多发结节灶，考虑转移可能；虑转移可能；2、双侧乳腺肿物，考虑恶、双侧乳腺肿物，考虑恶性可能，请结合临床；性可能，请结合临床；3、上腹部平扫、上腹部平扫+增强未见明显异常；增强未见明显异常；4、胸、腰椎多个椎、胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状高密度灶，考虑转移可能。”复查：高密度灶，考虑转移可能。”复查：1.双肺多发结节灶及双侧乳腺肿物较前减双肺多发结节灶及双侧乳腺肿物较前减少缩小少缩小，请结合临床；，请结合临床；2.双侧腋窝多发双侧腋窝多发淋巴结较前缩小淋巴结较前缩小；3.扫描范围内示双侧扫描范围内示双侧肱骨头、双侧肩胛骨、胸、腰椎多个椎肱骨头、双侧肩胛骨、胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨见多发结节体及附件、胸骨及部分肋骨见多发结节状高密度灶较前相仿，考虑转移可能，状高密度灶较前相仿，考虑转移可能，请结合临床及其他检查；请结合临床及其他检查；4.双肾小囊肿双肾小囊肿同前。同前。HR 0.91，p=0.046 HR 0.64，p0.001 Gennari A,et al.J Clin Oncol 2011;29(16):2144-2149.系统回顾性荟萃分析，选择的研究均为已发表的随机对照研究，研究内容为对比晚期乳腺癌患者一线化疗时间。短期治疗组治疗周期为3-6个周期，长期治疗组为10-18周期或至疾病进展 2011年荟萃分析证实：年荟萃分析证实：延长治疗延长治疗可以可以延长延长ABC患患者生存期者生存期 PFS OS 治疗回顾 治疗方案:2017-1-10 2017-4-11给与“曲妥珠单给与“曲妥珠单抗抗440mg D1 QM”（5-8周期）周期）2017-1-112017-4-11行行4周期“紫杉醇周期“紫杉醇270mg D2+卡铂卡铂500mg D3 Q21d”治疗治疗（5-8周期）周期）6周期、周期、8周期化疗后疗效评价为“周期化疗后疗效评价为“SD”化疗前 6周期后 8周期后 左乳腺 双乳多发结节，左乳为甚（6.3*3.6cm）3点中强回声病变(2.3*1.2cm)(4b类）；4点实变(0.5*0.5cm)（3类）；1点液变（0.9*0.7cm）(2类）2-4点实变（4.3*2.2cm）（6类）；2点实变（0.7*0.6cm）（3类）右乳腺(-)11-3点实变（4.5*2.1cm）（6类）；9-10点混变（0.7*0.7cm）（3类）左腋窝 双侧多发结节(最大1.2x0.9cm)淋巴结(1.8*0.3cm)（-）右腋窝(-)淋巴结（0.8*0.6cm）治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价 治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价 治疗治疗前基前基线线 第六第六周期周期 第八第八周期周期（2017-7-27 CT）示：）示：1.双侧颈双侧颈部多发小淋巴结，较前部多发小淋巴结，较前相仿相仿；2.右上肺灶右上肺灶相仿相仿；3.右肺中下叶密右肺中下叶密度增高影度增高影相仿相仿，陈旧性病灶；，陈旧性病灶；4.双侧腋窝小淋巴结双侧腋窝小淋巴结未见明显变化未见明显变化；5.双肾多发小囊肿可能，较前相双肾多发小囊肿可能，较