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乙脑和流脑 天津医科大学总医院 神经内科 张楠 乙脑 流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis B）是由乙脑病毒所致的、以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。Tsai TR,Chang GW,Yu YX.Japanese encephalitis vaccines.In Plotkin SA and Orenstein WA,eds.,Vaccines-3rd edition,WB Saunders,Inc.,Philadelphia,PA,1999;672-710.Distribution of Japanese Encephalitis in Asia,1970-1998 病原学 乙脑病毒 虫媒病毒黄病毒科 单股正链RNA 对温度、乙醚和酸等常用消毒剂敏感 抗原性稳定 流行病学 传染源：人和许多动物（猪）传播途径：蚊虫（三带喙库蚊）易感人群：人普遍易感 流行特征：季节性（7、8、9月）、地域性（东南亚）、年龄（10岁以下儿童）高度散发性 流行病学 发病机制 Encephalitis B virus 单核巨噬细胞系统 病毒血症 免疫力 病毒数量 病毒毒力 血脑屏障 侵入CNS 隐性感染/轻型病例 直接损伤 免疫损伤脑组织和血管壁 临床表现 潜伏期421天（1014天）初期 病初13天，病毒血症期，起病急。极期 病程310天，脑实质受损表现。高热 意识障碍 抽搐 呼吸衰竭 其他神经系统症状体征 循环衰竭 恢复期 后遗症期 临床分型 型别 体温 意识状态 抽搐 脑膜刺激征 呼吸衰竭 病程 后遗症 轻型 3839 清楚 无 不明显 无 1周 无 普通型 3940 嗜睡 浅昏迷 偶有 有 无 10天 多无 重型 4041 昏迷 反复 明显 可有 2周 常有 极重型 41 深昏迷 持续 明显 迅速出现 23天死亡 多有 实验室检查 血常规 WBC 1020109/L，中性粒为主 CSF 病毒性脑炎之表现。无色清亮，压力增高，WBC 50500106/L，Pro轻增高，Glu和Cl正常 血清学检查：特异性IgM抗体、补体结合试验、血凝抑制试验。病原学检查：病毒分离和RT-PCR 并发症 支气管肺炎 肺不张 败血症 尿路感染 褥疮 上消化道出血 诊断 流行病学资料：季节、年龄 临床特点：突然起病，高热，头痛，呕吐，意识障碍，抽搐，病理反射。实验室检查：血常规WBC，CSF表现，特异性IgM抗体测定。鉴别诊断 中毒性菌痢 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 其他病毒性脑炎 临床实践中诊断及鉴别诊断要点 乙脑很少伴上呼吸道感染症状，在流行季节，考虑CSF检查。乙脑发热与日俱增，体温高低与精神神经症状成正相关。乙脑的严重神经系统症状，如昏迷，病后34天出现，在一星期达高峰。治疗 抗病毒治疗：无特效抗病毒药。利巴韦林、干扰素等。一般治疗：补液、护理 高热：控制室温，以物理降温为主 抽搐：去除诱因（降温、脱水、保持呼吸道通畅），镇静。呼衰：呼吸机、呼吸兴奋剂 其它：肾上腺皮质激素、并发症的治疗 预防 人畜居地分开，控制猪感染乙脑病毒。防蚊灭蚊 预防接种：灭活疫苗和减毒活疫苗。接种规范，效果确切，价格便宜。灭活疫苗：6个月10岁儿童，初次免疫注射两次，间隔710天。以后2、3、7、13岁时加强注射一次，剂量6个月1岁每次0.25毫升，715岁每次1毫升，每年在流行前12个月完成。流脑 流行性脑脊髓膜炎（meningococcal meningitis）是由脑膜炎球菌引起的急性化脓性脑膜炎。在儿童化脓性脑膜炎的发病率中居首位。病原学 脑膜炎奈瑟菌 革兰阴性双球菌 人是唯一天然宿主 表面特异性多糖抗原不同分为13个群（A、B、C、D、X、Y、Z、E、W135、H、I、K、L）内毒素为重要致病因子 对外界环境抵抗力弱 流行病学 传染源：带菌者和患者 传播途径：呼吸道飞沫传播 人群易感性：人普遍易感，6个月至2岁 流行特征：多发生在冬春季（34月），世界性分布，我国以A群为主。发病机制 meningococcus 鼻咽部粘膜 菌血症 败血症 DIC 感染性休克 MODS 侵入CNS 脑膜炎症反应 临床表现 潜伏期23天（110天）普通型（99%）前驱期（12天）：上呼吸道感染症状 败血症期（12天）：高热寒颤、毒血症症状、皮肤粘膜瘀点或瘀斑 脑膜炎期（25天）：中枢神经系统症状 恢复期（13周）其他类型 暴发型 休克型 脑膜脑炎型 混合型 轻型 慢性败血症型 实验室检查 血常规：WBC 20109/L以上，中性粒为主，PLT可减少（DIC）CSF：化脑表现。压力高，混浊，WBC达1000106/L以上，Pro增高，Glu和CL明显降低。细菌学：涂片、细菌培养 血清免疫学：特异性抗原、抗体 其它：CSF2微球蛋白、PCR 并发症与后遗症 并发症：中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎等。后遗症：硬膜下积液、脑积水、脑神经损害、肢体瘫痪、癫痫和精神障碍等。诊断 流行病学资料：冬春季、到过流行区、儿童。临床特点：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征及皮肤粘膜瘀点瘀斑。实验室检查：血WBC升高，CSF混浊化脑表现，细菌学检查阳性。鉴别诊断 其他化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 其它 治疗 一般治疗：早期诊断、就地隔离治疗 病原治疗：尽早足量应用敏感并能透过BBB的抗菌药物。青霉素G 成人每日20万U/kg SD 成人每日68g，分46次口服 氯霉素 头孢菌素 头孢曲松 常规治疗常规治疗4872小时症状改善小时症状改善 对症治疗：退热、降颅压 暴发型的治疗 尽早应用足量有效的抗菌药物 脱水降颅压，防止脑疝 纠正休克 纠正DIC 肾上腺皮质激素 呼吸机 预防 隔离患者7天，密切接触者医学观察7天 保持室内通风 提高人群免疫力 菌苗预防注射：15岁以下儿童，0.5ml皮下注射一次 药物预防：密切接触者，SMZco 1g Bid3天。乙脑与流脑的监控与报告 资料来源于天津疾病预防与控制中心 乙脑疫情 图2 1995-2006年全国及天津市乙脑发病情况00.20.40.60.811.21.419951996 1997199819992000 2001200220032004 20052006年份发病率（1/10万）天津全国流脑疫情 00.10.20.30.40.50.6199519961997199819992000200120022003200420052006年份发病率(1/10万)天津全国乙脑检测病例（1）疑似病例 蚊虫叮咬季节在乙脑流行地区居住或于发病前25天内曾到过乙脑流行地区，急性起病，发热、头痛、呕吐、嗜睡，有不同程度的意识障碍症状和体征的病例。（2）临床诊断病例 疑似病例基础上脑脊液检测呈非化脓性炎症改变，颅内压增高，脑脊液外观清亮，白细胞增高，多在(50-500)106/L，早期以多核细胞增高为主，后期以单核细胞增高为主，蛋白轻度增高，糖与氯化物正常。（3）确诊病例 疑似或临床诊断基础上，病原学及血清学检测结果符合下述任一项的病例 1个月内未接种过乙脑疫苗者，血或脑脊液中抗乙脑病毒IgM抗体阳性。恢复期血清中抗乙脑病毒IgG抗体或乙脑病毒中和抗体滴度比急性期有4倍升高者，或急性期抗乙脑病毒IgM/IgG抗体阴性，恢复期阳性者。在组织、血液或其它体液中通过直接免疫荧光或聚合酶链反应(PCR)检测到乙脑病毒抗原或特异性核酸。脑脊液、脑组织及血清中分离出乙脑病毒。（4）排除病例 脑脊液呈非病毒性脑炎表现、或血清学实验阴性、或能够证实为其它疾病的疑似病例应排除乙脑诊断。流脑监测病例（1）疑似病例 流脑流行季节，出现发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征等症状者，实验室检查末梢血象白细胞总数、中性粒细胞计数明显增加；或脑脊液外观呈浑浊米汤样或脓样，白细胞数明显增高，并以多核细胞增高为主，糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高；颅内压力增高。（2）临床诊断病例 疑似病例皮肤、粘膜出现瘀点或瘀斑者为临床诊断病例。（3）确诊病例 疑似或临床诊断基础上，具有下述任一项：病原学：瘀点（斑）组织液、脑脊液涂片，可见革兰阴性肾形双球菌；或脑脊液或血液培养脑膜炎奈瑟菌阳性；或检测到脑膜炎奈瑟菌特异性核酸片断。免疫学：急性期脑脊液、血液检测到Nm群特异性多糖抗原；或恢复期血清流脑特异性抗体效价较急性期呈4倍或4倍以上升高。病例报告 各类医务人员均为责任报告人。发现监测病例时，城市必须在6小时以内，农村必须在12小时以内进行报告。医疗机构还应负责病例出院、转诊、确诊、排除或死亡等转归情况的报告，辖区卫生防病站负责病例转归情况的核实，并及时24小时内报告市CDC。突发报告 乙脑：如发现在1周内，同一乡镇、街道等发生5例及以上乙脑病例，或者死亡1例及以上时，应按国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求报告。流脑：各级医疗机构和卫生防病站发现在同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位3天内发生3例及以上流脑病例，或者有2例及以上死亡时，应同时按国家发生突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求报告。标本采集（乙脑）（1）标本采集1 医疗机构发现乙脑病例或疑似病例时，按流行性乙型脑炎病例标本采集指南要采集、保存病人脑脊液、血液标本。脑脊液：发病1周内采集1-2ml脑脊液，进行病毒培养分离、抗体检测和核酸检测。血液：发病1周内采集第1份血液标本2-4ml，发病3-4周后采集第2份血液标本，进行抗体测定、病原培养分离、核酸检测。（2）标本采集2 医疗机构要及时采集脑脊液和血液标本，供疾控机构检测。脑脊液、血清标本要求低温(-20以下)保存，冷藏运送，同时要符合实验室生物安全和相关运输管理有关要求 标本采集（流脑）（1）医疗机构发现疑似流脑病例时，无论是否使用抗生素治疗，都要尽快采集病人脑脊液、血液、瘀点（斑）组织液标本，标本要尽可能在使用抗生素治疗前采集。采集标本后，立即联系辖区卫生防病站，在24小时内送达市疾控中心检测。（2）标本采集要求1 脑脊液：采集1-2毫升脑脊液，进行涂片检测、培养分离、抗原检测和核酸检测。血液：抽取病人全血4毫升，其中一部分用于分离血清，-20保存准备检测抗体，其余全血进行病原培养分离、核酸检测。发病1周内采集第1份血液标本，发病3-4周后采集第2份。瘀点（斑）组织液标本：选病人皮肤上的新鲜瘀点（斑），消毒后用针头挑破，挤出组织液，涂片镜检。密切接触者的咽拭子：用长柄棉拭子采咽后壁咽后壁两侧分泌物，立即接种巧克力双抗平板。（3）标本采集要求2 在运送样品或培养物时，应保持样品处于20-36之间，切记不能低温运送（检测抗体的血清标本除外）。医疗机构检测的阳性分离物及其原始标本也应按上述要求妥善保存，并在24小时内与辖区卫生防病站联系转运标本。标本采集运送流程图 医疗机构医疗机构 发现病例发现病例 防保科或防保科或 医务科医务科 报告 立即报告 24 小 时内 病 例调 查 收集标本 区县防病站区县防病站 采集标本采集标本 送达 检验科检验科 是否有能力是否有能力 开展检测开展检测 是 1份自检份自检 1份保存份保存 检验科保存检验科保存 否 保存标本送达