乙肝肝硬化并发症的处理.ppt

乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理 瞬时弹性成像检测（瞬时弹性成像检测（Fibroscan,FS)测定肝脏瞬时弹性图谱反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级 肝组织弹性与肝纤维化分级肝组织弹性与肝纤维化分级 肝组织弹性分界范围与肝纤维化分级相关性 Fung JY,et al.Hong Kong Medical Diary,2009,14(11):22-25.侵入性检查侵入性检查 肝组织活检（金标准）假小叶形成，可确诊肝硬化 肝纤维化 Metavir 评分 Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分评分 级分级分*1分分 2分分 3分分 肝性脑病(0-4级)无 1-2级 3-4级(或慢性)腹水 无 轻/中度 重度 胆红素(mol/L)50 白蛋白(g/L)35 28-35 28 PT(延长s)或 INR 4 6 2.3 PT=凝血酶原时间;INR=国际标准化比率*CTP A级=5-6 分；CTP B级=7-9分；CTP C级=10-15分 Garcia-Tsao G,Lim J.Am J Gastroenterol 2009,104:1802.肝硬化并发症发生率肝硬化并发症发生率 食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血 大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张 其中每年发生破裂出血率约12-15%，死亡率约15-20%建议发现肝硬化时进行胃镜检查，早期预防 1.Garcia-Tsao G.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.Bosch J,Garcia-Pagan JC.Lancet 2003;361:952-4.内镜下食道扩张血管的樱桃红色斑点内镜下食道扩张血管的樱桃红色斑点 急性食管静脉曲张出血的治疗急性食管静脉曲张出血的治疗 Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.简便有效，简便有效，但并发症多，病人难以耐受但并发症多，病人难以耐受 双囊三腔管压迫:EGVB的救治方法的救治方法 内镜治疗:EGVB的救治方法的救治方法 TIPS:TIPSTIPS EGVB的救治方法的救治方法 经颈静脉肝内门经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术体静脉支架分流术（TIPS）即刻止血成功率90-99 中远期（1年）疗效不满意，影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月。适应症适应症 有争议适应症有争议适应症 食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物或内镜治疗等）效果不佳 CTP评分C级，尤其是TB、Cr、INR高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜行TIPS 外科手术后再发静脉曲张破裂出血 终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理 Garcia-Tsao G.Gastroenterology.2001;120:726-48.Polytetrafluoroethylene-covered TIPS stents POLYTETRAFLUOROETHYLENE(e-PTFE)-COVERED TIPS 静脉曲张出血的二级预防静脉曲张出血的二级预防 Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.腹腹 水水 1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者）初步检查：腹水细胞计数和分类 血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，不推荐检测 一线治疗（推荐级别-A）：限制钠的摄入(2g/d)利尿(口服螺内酯和/或呋塞米)Lee JM,et al.J Gastroenterol Hepatol 2009,24:1494.AASLD Practice Guidelines An Update Hepatology,2009,49（6）；2087-2107 AASLD 推荐单纯性腹水治疗推荐单纯性腹水治疗 Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.自发性自发性细菌细菌性腹膜炎（性腹膜炎（SBP）诊断标准：腹水中PMN250/mm3 腹水培养为单种细菌 SBP 的治疗 常用的抗生素常用的抗生素 第三代头孢霉素第三代头孢霉素(Cefotaxime (Cefotaxime 2.0g,q8h)2.0g,q8h)氨苄青霉素氨苄青霉素 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素 奎诺酮类奎诺酮类(Ofloxacin 400g,bid)(Ofloxacin 400g,bid)疗程疗程:5天天 vs 10天天 感染的细菌感染的细菌 大肠杆菌大肠杆菌 链球菌链球菌 克雷白氏菌克雷白氏菌 厌氧菌厌氧菌 1%有推荐一旦发生有推荐一旦发生SBPSBP，在应用抗生素的同时可在，在应用抗生素的同时可在6 6小小时内先静滴人体白蛋白时内先静滴人体白蛋白1.5g/kg1.5g/kg，和在第三天再静滴人体，和在第三天再静滴人体白蛋白白蛋白1.0g/kg,1.0g/kg,可降低肾功能衰竭和死亡率。可降低肾功能衰竭和死亡率。AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3 应用抗生素预防SBP的指征 既往有既往有SBP 史史：一年中有一年中有2/3病人复病人复发发 腹水总蛋白含量低腹水总蛋白含量低:1.5 mg/dL；在停用利尿剂至少在停用利尿剂至少2周并予以白蛋白扩容治疗后，血清周并予以白蛋白扩容治疗后，血清肌酐无改善（降低值肌酐无改善（降低值500 mg/d，镜下血尿，镜下血尿（2.5 or halving of creatinine clearance(CrCl)to 1.5 mg/dL or CrCl 40 ml/min Associated with refractory ascites（顽固性腹水）Arroyo et al.,Hepatology 1996;23:164 T 治疗治疗 1.去除诱因：感染、出血、电解质紊乱、不当放腹水、利尿；2.避免使用肾损药物；3.输白蛋白（1g/Kg*d）;4.血管活性药：特利加压素；5.TIPS、肝移植。肝性脑病肝性脑病 AASLD.Postgraduate course 2009.分期分期 前驱期前驱期 期期 以轻度情绪性格改变为主；以轻度情绪性格改变为主；昏迷前期昏迷前期 期期 以意识错乱及行为失常为主以意识错乱及行为失常为主 ，此期可出现扑击样震颠，此期可出现扑击样震颠 肌张力增高，病理肌张力增高，病理反射阳性；反射阳性；昏睡期昏睡期 期以昏睡和严重神志错乱为主；期以昏睡和严重神志错乱为主；昏迷期昏迷期 期由浅昏迷进入深昏迷意识丧失期由浅昏迷进入深昏迷意识丧失 反射消失，可闻及肝臭反射消失，可闻及肝臭 Treatment of Hepatic Encephalopathy Identify and treat precipitating factor Infection GI hemorrhage Prerenal azotemia Sedatives Constipation 乳果糖Lactulose(adjust to 2-3 bowel movements/day)Protein restriction,short-term(if at all)TREATMENT OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY 肝性脑病临床处理流程图肝性脑病临床处理流程图 AASLD.Postgraduate course 2009.Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.针对病因的治疗针对病因的治疗 HBV DNA水平与肝硬化发展呈强相关水平与肝硬化发展呈强相关 Iloeje UH,et al.Gastroenterology,2006;130:678 随访年数随访年数 基线基线HBV DNA水平水平 累计肝硬化发生风险累计肝硬化发生风险 1.0106 1.0-9.9105 1.0-9.9104 300-9.9103 300 0 2 4 6 8 10 12 0 4 8 12 20 28 36 44 52 治疗时间（周）治疗时间（周）血清血清 HBV DNA(pg/mL)0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 血清血清 ALT(xULN)ALT HBV DNA n=30 n=19 Perrillo et al 1999 终末期肝病应用终末期肝病应用LAM治疗的效果治疗的效果 胆红素胆红素(xULN)1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 0 4 8 12 20 28 36 44 52 治疗时间（周）治疗时间（周）-10-5 0 5 10 白蛋白白蛋白(%变化变化)n=30 n=19 Perrillo et al 1999 终末期肝病应用终末期肝病应用LAM治疗的效果治疗的效果 里程碑式的前瞻性研究：里程碑式的前瞻性研究：4006试验证实贺普丁试验证实贺普丁可延缓肝硬化进展可延缓肝硬化进展 3年内贺普丁组仅年内贺普丁组仅7.8%(34/436)出现疾病进展出现疾病进展*，安慰剂组则，安慰剂组则17.7%(38/215)(P=0.001)出出现疾病进展现疾病进展*，贺普丁治疗使出现疾病进展，贺普丁治疗使出现疾病进展*的风险概率降低了的风险概率降低了55 Liaw YF,Leung N,Guan R et al.Liver Int 2005:25;472-489.LiawYF,Sung JJY,Chow WC,et al.N Engl J Med 2004;351:1521-31.17.7%7.8%*疾病进展：疾病进展：Child-Pugh评分增加评分增加2分，分，BSP，肾功能不全，肾功能不全，胃或食管静脉曲张破裂胃或食管静脉曲张破裂出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡 Liaw et al.N Engl J Med.2004;351:1521-31.患者比例（患者比例（%）安慰剂安慰剂 (n=215)(n=215)拉米夫定拉米夫定 (n=436)(n=436)17.7%17.7%8.8%8.8%7.4%7.4%7.8%7.8%3.4%3.4%3.9%3.9%0 0 1010 2020 3030 临床终点临床终点 Child Pugh Child Pugh 增加增加 肝细胞性肝癌肝细胞性肝癌 长期抗病毒治疗肝硬化 可延缓疾病进程、减少HCC发生 P=0.001P=0.001 P=0.02P=0.02 P=0.047P=0.047 贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者:降低并发症发生率降低并发症发生率 Qiu BO,et al.Clinical Medicine,2009,29:29.*p0.05*0 1 10 2 4 17 39 42 0 10 20 30 40 50 感染 电解质紊乱 腹水 低蛋白血症 治疗后并发症治疗后并发症 患者数患者数 拉米夫定组（拉米夫定组（50例）例）对照组（对照组（48例）例）总总 结结 乙肝肝硬化并发症严重影响患者生存质量和生存率乙肝肝硬化并发症严重影响患者生存质量和生存率 可经多种无创检测方法联合评估肝纤维化程度及肝硬化可经多种无创检测方法联合评估肝纤维化程度及肝硬化 对症处理可改善乙肝肝硬化患者的症状对症处理可改善乙