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山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院 急诊科急诊科 刘刘 鸿鸿 病历分享病历分享 3 病 史 Medical history 1、主诉 2、现病史 3、既往史 4 基本情况基本情况 主主 诉诉 女性，女性，6060岁岁 发作性胸憋发作性胸憋4 4年，加重年，加重伴呼吸困难伴呼吸困难1 1小时小时 主 诉 20102010年年 春季春季 发作性胸憋、胸痛、气紧发作性胸憋、胸痛、气紧 20152015年年 4 4月底月底 咳嗽、咳少许白粘痰，咳嗽、咳少许白粘痰，发热，发热，Tmax 39Tmax 39 2015.5.52015.5.5 胸憋、胸痛，气紧，夜间不能胸憋、胸痛，气紧，夜间不能平卧位休息平卧位休息 2015.5.8 2:002015.5.8 2:00 胸憋、气紧、呼吸困难、大汗胸憋、气紧、呼吸困难、大汗淋漓、濒死感淋漓、濒死感 现 病 史 高血压病史 高血压病史30余年，BP max 180/100mmHg 未规律服用降压药物 糖尿病史 2型糖尿病史17年，精蛋白生物合成胰岛素 早12u 晚12u iH 控制血糖欠佳 脑梗死病史 脑梗死病史5年，无后遗症 既 往 史 High risk factor 高血压高血压 Hypertension 糖尿病糖尿病 Diabetes 脑脑梗死梗死 Cerebral infarction 心心脑脑血管疾病血管疾病 Cardio-cerebro-vascular diseases 体格检查 Physical examination 1、生命体征 2、查体要点 体温：35.5 脉搏：114次/分 呼吸：24次/分 血压：155/83mmHg 体格检查 生命体征 气喘貌，端坐呼吸，大汗淋漓，言语断续，皮肤湿冷，口唇紫绀，双肺呼吸音弱，满肺可闻及散在湿罗音，心率114次/分，律齐，双下肢中度可凹性水肿。查体要点 辅助检查 Auxiliary examination 1、心电图 2、心梗标志物、NT-proBNP、D-Dimer 3、血常规、生化、凝血系列、血气分析 心 电 图 CK-MB(ng/ml)8.2 cTnI(ng/ml)2.22 Myo(ng/ml)308.1 NT-proBNP(pg/ml)2520 D-Dimer(mg/L)6.44 心梗标志物、NT-proBNP、D-Dimer WBCWBC（*10109 9/L/L）NE%(%)NE%(%)HGB(g/L)HGB(g/L)PLTPLT（*10109 9/L/L）8.68.6 6565 148148 163163 PTPT-S(S)S(S)APTTAPTT-S(S)S(S)R R-INR(R)INR(R)PT%(%)PT%(%)FIB(g/L)FIB(g/L)14.0014.00 27.627.6 1.091.09 102.53102.53 6.26.2 K K (mmol/L)(mmol/L)NaNa (mmol/L)(mmol/L)ClCl (mmol/L)(mmol/L)GLUGLU (mmol/L)(mmol/L)3.63.6 141141 101101 18.818.8 血常规血常规 生化生化 凝血系列凝血系列 血气分析血气分析 BUNBUN (mmol/L)(mmol/L)CREACREA (mmol/L)(mmol/L)ASTAST (U/L)(U/L)3.23.2 3939 5050 PHPH PO2(mmHg)PO2(mmHg)PCO2(mmHg)PCO2(mmHg)AaDO2AaDO2（mmHgmmHg）7.3837.383 49.949.9 35.535.5 44.544.5 血常规、生化、凝血、血气分析 鉴别诊断 Differential diagnosis 1、肺栓塞 2、支气管哮喘 3、心包积液 4、心力衰竭 支气管哮 喘 肺栓塞 心 力 衰 竭 心 包 积 液 突发呼吸困难 持续低氧血症 D-Dimer增高 双下肢深静脉血栓？Support 肺 栓 塞 Nonsupport 无创伤、手术、制动、妊娠、口服避孕药或激素、中心静脉置管 突发呼吸困难 持续低氧血症 Support 支气管哮喘 Nonsupport 无哮喘病史 未闻及喘鸣音 心脏彩超 心包积液 呼吸困难 ECG：肢导低电压 心包积液 支持支持 不支持不支持 心力衰竭 SupportSupport 突发呼吸困难突发呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 双肺满布湿啰音双肺满布湿啰音 心梗标志物、心梗标志物、NTNT-proBNPproBNP 既往有冠心病史既往有冠心病史 动态复查心梗标志物 心脏彩超+心功能？EFEF：30%30%LALA内径：内径：38mm38mm LVLV舒张末内径：舒张末内径：51mm51mm LVLV广泛前壁局部变薄、广泛前壁局部变薄、运动减弱，向外膨隆运动减弱，向外膨隆 左室广泛前壁心梗表现左室广泛前壁心梗表现 左房、左室稍大左房、左室稍大 二尖瓣轻度关闭不全二尖瓣轻度关闭不全 三尖瓣口少量返流三尖瓣口少量返流 左心功能减低左心功能减低 心脏彩超 CKCK-MBMB (ng/ml)(ng/ml)cTnIcTnI (ng/ml)(ng/ml)MyoMyo (ng/ml)(ng/ml)NTNT-proBNPproBNP （pg/mlpg/ml）D D-DimerDimer (mg/L)(mg/L)入院时入院时 8.28.2 2.222.22 308.1308.1 25202520 6.446.44 12h12h 100100 5050 604.2604.2 45304530 4.744.74 24h24h 37.937.9 39.3339.33 162.5162.5 45794579 36h36h 5.05.0 16.5416.54 5050 37953795 0.620.62 动态复查心梗标志物 无动态演变无动态演变 动态复查心电图 双下肢动脉内膜增厚双下肢动脉内膜增厚 双侧股浅动脉、腘动脉硬化斑块形成、多处阶段性狭窄双侧股浅动脉、腘动脉硬化斑块形成、多处阶段性狭窄 双侧胫后动脉完全闭塞可能双侧胫后动脉完全闭塞可能 双侧胫前动脉完全闭塞可能伴侧支循环形成双侧胫前动脉完全闭塞可能伴侧支循环形成 双侧股静脉、股浅静脉、大隐静脉汇入处及腘静脉血流通畅双侧股静脉、股浅静脉、大隐静脉汇入处及腘静脉血流通畅 双下肢动静脉彩超 诊 断 Diagnosis 冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能级（killip分级）肺部感染？2型糖尿病 高血压病3级（极高危）双下肢动脉粥样硬化症 陈旧性脑梗死 治 疗 Treatment 1、急救 2、静脉用药（利尿、扩血管）3、口服药物 心电、血压、血氧饱和度监护心电、血压、血氧饱和度监护 1 吸氧吸氧 2 立即建立静脉输液通道立即建立静脉输液通道 3 留取血标本送检、心电图留取血标本送检、心电图 4 血气分析、床旁快速检测血气分析、床旁快速检测 5 治 疗 呋塞米呋塞米 20mg 20mg 入小壶入小壶 5%GS 50ml 0.6ml/h5%GS 50ml 0.6ml/h起起 泵入泵入 硝普钠硝普钠 50mg 50mg 据血压调节据血压调节 NS 100ml ivgttNS 100ml ivgtt 头孢曲松头孢曲松 2.0 Qd2.0 Qd 5%GS 50ml 9ml iv5%GS 50ml 9ml iv 重组人脑利钠肽重组人脑利钠肽 0.5mg 3.6ml/h 0.5mg 3.6ml/h 泵入泵入 治 疗 阿司匹林阿司匹林 0.1 Qd po 0.1 Qd po 氯吡格雷氯吡格雷 75mg Qd po75mg Qd po 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10mg Qd po10mg Qd po 依诺肝素钠依诺肝素钠 6000U Q12h iH6000U Q12h iH 治 疗 GRACEGRACE评分：评分：178178分分 治 疗 疗效观察 Observation of curative effect 1、心率、呼吸 2、血压 3、出入量 4、症状、体征 5、NT-proBNP NT-proBNP 血压 症状、体征 出入量 疗效观察 心率、呼吸 疗效观察 0 020204040606080801001001201201401401d1d2d2d3d3dR(次/分)R(次/分)P(次/分）P(次/分）心率、呼吸变化 0 020204040606080801001001201201401401601601801801d1d2d2d3d3dDBP(mmHg)DBP(mmHg)SBP(mmHg)SBP(mmHg)血压变化 0 02002004004006006008008001000100012001200140014001600160018001800200020001d1d2d2d3d3d出量(ml)出量(ml)入量(ml)入量(ml)出入量变化 症状、体征变化 0 05005001000100015001500200020002500250030003000350035004000400045004500500050001d1d2d2d3d3d5d5d8d8d11d11d19d19dNT-NT-proBNP(pg/mlproBNP(pg/ml)NT-proBNP变化 K K+(mmol/L)(mmol/L)NaNa+(mmol/L)(mmol/L)ClCl+(mmol/L)(mmol/L)05.08 03:0005.08 03:00 3.63.6 141141 101101 05.08 17:3005.08 17:30 3.93.9 139139 103103 05.09 11:0005.09 11:00 4.04.0 139139 100100 05.11 10:0005.11 10:00 3.63.6 142142 102102 电解质监测 随 访 Follow-up visit 1、心内科住院治疗 2、冠状动脉造影结果 3、出院药物治疗 随访 坎地沙坦坎地沙坦 比索洛尔比索洛尔 螺内酯螺内酯 冠状动脉造影 前降支及对角支弥漫钙化前降支及对角支弥漫钙化 狭窄狭窄5050-85%85%回旋支弥漫钙化回旋支弥漫钙化 右冠脉右冠脉1 1-2 2段狭窄段狭窄5050-56%56%冠状动脉造影 阿司匹林阿司匹林 0.1 Qd po0.1 Qd po 氯吡格雷氯吡格雷 75mg Qd po75mg Qd po 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10mg Qd po10mg Qd po 比索洛尔比索洛尔 2.5mg Qd po2.5mg Qd po 坎地沙坦酯片坎地沙坦酯片 4mg Qd po4mg Qd po 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 60mg Qd po60mg Qd po 螺内酯螺内酯 20mg Qd po 20mg Qd po 呋塞米呋塞米 40mg Qod po40mg Qod po 托拉塞米托拉塞米 20mg Qod po20mg Qod po 随访 螺内酯 呋塞米 托拉塞米 阿司匹林 氯吡格雷 坎地沙坦 比索洛尔 瑞舒伐 他汀 体 会 Experience 1、加强宣教 2、新活素在急性心力衰竭中的应用 体 会 上医治未病上医治未病 中医治已病中医治已病 下医治大病下医治大病 体 会 加强健康宣教 普及健康知识 提高公众健康 意识 血管扩张剂血管扩张剂 正性肌力药正性肌力药 利尿剂利尿剂 利钠、排尿利钠、排尿 扩张动静脉扩张动静脉 抑制抑制RASSRASS交感神经交感神经 新活素新活素 体 会 谢谢 谢！谢！