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乙型肝炎相关知识讲座 北京地坛医院 孙静媛 主要内容：概述 病原学及传播途径 临床类型及其预后 治疗原则 乙型肝炎的预防 概述：我国是病毒性肝炎高发区，其中乙肝病毒的我国是病毒性肝炎高发区，其中乙肝病毒的 慢性感染者达慢性感染者达1.2亿；是所有传染病中发病率高，亿；是所有传染病中发病率高，危害最严重的疾病。危害最严重的疾病。凡携带病毒的人群都是传染源，尤其是慢性病凡携带病毒的人群都是传染源，尤其是慢性病毒感染者是重要的传染源。毒感染者是重要的传染源。概述：乙型肝炎可分为急性和慢性两种，慢性肝炎可造乙型肝炎可分为急性和慢性两种，慢性肝炎可造成肝脏的长期破坏，肝实质细胞逐渐减少，纤成肝脏的长期破坏，肝实质细胞逐渐减少，纤维组织逐渐增多，最终形成肝硬化。病人的生维组织逐渐增多，最终形成肝硬化。病人的生活质量下降，寿命缩短。肝细胞的反复破坏和活质量下降，寿命缩短。肝细胞的反复破坏和再生以及病毒基因的整合，还可导致肝细胞癌再生以及病毒基因的整合，还可导致肝细胞癌变，发生肝细胞癌。变，发生肝细胞癌。病原学：嗜肝嗜肝DNA病毒病毒 结构：结构：包膜包膜（包膜上的蛋白质为（包膜上的蛋白质为HBsAg）核心部分：核心部分：环状双股环状双股DNA DNAP HBcAg HBeAg Hepatitis B VirusHepatitis B VirusHepatitis B VirusHepatitis B Virus乙肝血清标记物的检测：乙肝病毒可合成多种蛋白质乙肝病毒可合成多种蛋白质(抗原抗原)，并可诱，并可诱导机体产生多种相应的抗体，形成多种抗导机体产生多种相应的抗体，形成多种抗原原/抗体系统。抗体系统。临床最常检测的为乙肝病毒三大抗原抗体系临床最常检测的为乙肝病毒三大抗原抗体系统。统。HBV三大抗原抗体系统 HBSAg抗抗HBS：HBsAg是乙肝病毒外壳是乙肝病毒外壳(包膜包膜)上的主要蛋白质成上的主要蛋白质成分，有较强的抗原性，可刺激机体产生抗分，有较强的抗原性，可刺激机体产生抗-HBs。抗抗-HBs可与病毒颗粒发生中和反应，并进可与病毒颗粒发生中和反应，并进 一步裂解病毒。因此抗一步裂解病毒。因此抗-HBs对人体具有保对人体具有保 护作用，是乙肝的保护性抗体。护作用，是乙肝的保护性抗体。HBsAg/抗-HBs的临床意义 HBsAg：提示乙肝病毒的：提示乙肝病毒的现症感染现症感染；抗抗-HBs：提示体内产生乙肝的保护：提示体内产生乙肝的保护 性抗体：性抗体：(1)感染恢复；感染恢复；(2)疫苗预防有效；疫苗预防有效；HBeAg/抗-HBe HBeAg 是在病毒复制时大量产生的，因此是在病毒复制时大量产生的，因此HBeAg可作为可作为HBV的复制指标。的复制指标。HBeAg在乙在乙肝的发病机制和慢性化机制中发挥重要作用。肝的发病机制和慢性化机制中发挥重要作用。抗抗-HBe不是不是HBV的保护性抗体，但对的保护性抗体，但对HBV 复制有一定抑制作用。复制有一定抑制作用。HBeAg/抗-Hbe的临床意义 HBeAg阳性提示阳性提示HBV的活跃复制，反之的活跃复制，反之 HBeAg阴转伴抗阴转伴抗-HBe阳转一般提示病毒阳转一般提示病毒 复制的减少，病情好转。复制的减少，病情好转。HBcAg/抗-HBc HBcAg存在于存在于HBV的核心，外周血中的核心，外周血中 没有游离的没有游离的HBcAg，一般不测。，一般不测。抗抗-HBc：在：在HBV感染后抗感染后抗-HBc 产生产生 最早，消失最晚，甚至在最早，消失最晚，甚至在 HBV 被彻被彻 底清除后仍可保持阳性多年。而慢性底清除后仍可保持阳性多年。而慢性 HBV感染者几乎全部是抗感染者几乎全部是抗-HBc阳性。阳性。抗抗-HBc不是保护性抗体不是保护性抗体。HBV DNA HBV DNA：只存在于完整病毒颗粒的核只存在于完整病毒颗粒的核 心。心。HBV DNA是反映病毒载量和病毒复制水是反映病毒载量和病毒复制水 平的最直接和最灵敏的指标。平的最直接和最灵敏的指标。乙肝两对半结果分析：HBsAg(+)HBeAg(+)抗抗HBc(+)：提示乙肝病毒现症感染，且有病毒复提示乙肝病毒现症感染，且有病毒复制。制。HBsAg(+)抗抗 HBe(+)抗抗HBc(+)：提示乙肝病毒现症感染，是否有病毒提示乙肝病毒现症感染，是否有病毒复制参考复制参考HBVDNA指标。指标。乙肝两对半结果分析：三项抗体均阳性：提示既往曾感染三项抗体均阳性：提示既往曾感染乙肝病毒，目前对乙肝病毒已产生乙肝病毒，目前对乙肝病毒已产生了免疫力。了免疫力。抗抗HBe(+)，抗，抗HBc(+)：提示既往：提示既往曾感染乙肝病毒，但目前对乙肝病曾感染乙肝病毒，但目前对乙肝病毒尚未产生了免疫力。毒尚未产生了免疫力。抗抗HBS(+)：注射过乙肝疫苗：注射过乙肝疫苗 感染感染HBV后，后，HBsAgHBeAg抗抗HBcHBeAg阴转后阴转后 HBeAb抗抗HBs 随着随着HBeAgHBeAb（），病毒减少传染（），病毒减少传染性下降。（急性自限性）性下降。（急性自限性）肝功生化指标的临床意义：(1)转氨酶：转氨酶：ALT和和AST：反映肝细胞损伤最敏：反映肝细胞损伤最敏感的指标感的指标 (2)胆红素：胆红素：反映肝细胞损伤的程度。反映肝细反映肝细胞损伤的程度。反映肝细胞代谢功能。胞代谢功能。(3)转肽酶和碱性磷酸酶：转肽酶和碱性磷酸酶：与黄疸和胆管损伤以与黄疸和胆管损伤以及肝细胞损伤有关。及肝细胞损伤有关。乙肝病毒感染渠道 母婴传播 输血等血液传播 文身、共用注射器等 生活密切接触(如性生活)以下途径可能会会传染乙肝病毒 以下途径不会不会传染乙肝病毒 办公室共用电脑 一起吃饭 拥抱 握手 HBV感染后的临床类型 急性乙肝急性乙肝 慢性乙肝慢性乙肝 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 HBV携带者。携带者。HBV感染的慢性化与感染时的年龄有关，婴幼儿感染的慢性化与感染时的年龄有关，婴幼儿时期的感染时期的感染90转为慢性，成年人的感染转为慢性，成年人的感染90可痊愈。可痊愈。成年人有发育完善的免疫系统，当病毒入侵后成年人有发育完善的免疫系统，当病毒入侵后 免疫系统迅速识别并激活特异性和非特异性免免疫系统迅速识别并激活特异性和非特异性免 疫功能对病毒实施杀伤，短期内即可将病毒清疫功能对病毒实施杀伤，短期内即可将病毒清 除，使急性乙肝迅速痊愈。除，使急性乙肝迅速痊愈。急性病毒性肝炎的特点：急性起病、消化道症状为主且明显。ALT（转氨酶）明显升高，往往超过正常值10倍以上并伴有黄疸。病程12个月。慢性病毒性肝炎的特点：起病隐匿、症状不明显或时轻时重，肝功反复异常，迁延不愈，病程超过半年以上。预后：慢性肝炎肝纤维化肝硬化 重型肝炎的特点 发病率低但死亡率高。肝功能衰竭 并发症多。肝炎后肝硬化 由于慢性肝炎引起的广泛肝细胞变性坏死，纤维由于慢性肝炎引起的广泛肝细胞变性坏死，纤维组织弥漫性增生并有再生结节形成，正常肝小组织弥漫性增生并有再生结节形成，正常肝小叶结构破坏，肝脏变形变硬。叶结构破坏，肝脏变形变硬。活动型：肝硬化活动型：肝硬化+肝脏炎症活动肝脏炎症活动 静止型：肝脏无明显炎症活动，仅有门脉高压静止型：肝脏无明显炎症活动，仅有门脉高压表现。表现。肝硬化（晚期）常见的并发症：门静脉高压、腹水 消化道出血 低蛋白血症 肝性脑病等等。乙肝病毒携带者：血清血清HBSAg阳性持续超过半年以阳性持续超过半年以上。上。肝功能生化指标正常。肝功能生化指标正常。无明显临床症状及体征。无明显临床症状及体征。治疗原则：保肝治疗 抗病毒治疗 包括核苷类口服抗病毒药和注射用干扰素 肝硬化者针对各种并发症的治疗及抗病毒治疗。口服的抗病毒药物：拉米夫定 阿德福韦 替比夫定 恩替卡韦 核苷类药物的作用特点：核苷类药物的作用特点：1.HBV DNA抑制快，抑制快，ALT复常快，复常快，HBeAg 血清转换率低；血清转换率低；2.安全性好，副作用小，适应症宽；安全性好，副作用小，适应症宽；3.不能彻底清除病毒；不能彻底清除病毒；4.停药后易出现反跳；停药后易出现反跳；5.长期用药出现病毒耐药变异；长期用药出现病毒耐药变异；6.疗程不确定，需要长期用药疗程不确定，需要长期用药.干扰素治疗：普通干扰素 长效干扰素 干扰素的作用机制和特点：诱导抗病毒蛋白；诱导抗病毒蛋白；抑制抑制RNA转录；转录；发挥免疫调节活性，发挥免疫调节活性，增强免疫系统的功能，清除病毒增强免疫系统的功能，清除病毒感染。感染。特点：特点：远期疗效较好；远期疗效较好；可降低可降低HCC的发生率，部分病人可获得的发生率，部分病人可获得HBsAg的清除。的清除。一般不发生病毒的耐药突变。一般不发生病毒的耐药突变。如果发生如果发生HBeAg的血清学转换，的血清学转换，8090 可持续保持疗效。可持续保持疗效。乙肝病毒携带者的管理：暂不需要治疗 每半年检测一次肝功生化指标、病毒定量、甲胎蛋白和超声。若有疾病进展则进行治疗。乙肝病毒感染者随访的意义 早期发现肝脏病理改变，防止病情恶化。定期随 访，对自己负责任！乙肝病毒的感染情况并不是一成不变的。寻找抗病毒时机 抗病毒治疗时机的选择：HBV携带者暂时不需要治疗。每半年检测一次肝功生化、病毒血清学指标及腹部超声。急性乙型肝炎不需要抗病毒治疗，恢复期病毒可自行清除。慢性乙肝选择在肝炎活动期进行抗病毒治疗（ALT2倍正常值上限）治疗目标：持续抑制病毒复制，减轻肝细胞炎症，保持续抑制病毒复制，减轻肝细胞炎症，保护肝脏功能，减少肝硬化和肝癌的发生，护肝脏功能，减少肝硬化和肝癌的发生，延长寿命，提高生活质量。延长寿命，提高生活质量。乙型肝炎的预防：病毒携带者禁止献血、不建议从事托幼及饮病毒携带者禁止献血、不建议从事托幼及饮食工作。食工作。急性乙肝隔离至急性乙肝隔离至HBsAg阴转。阴转。使用一次使用一次 注射器。注射器。预防医源性感染。服务预防医源性感染。服务行业所用的理发、修脚、穿刺和纹身等器具行业所用的理发、修脚、穿刺和纹身等器具应注意严格消毒。应注意严格消毒。注意个人卫生，不与他人共用剃须刀和牙具注意个人卫生，不与他人共用剃须刀和牙具等用品。等用品。乙型肝炎的预防：乙肝疫苗预防：接种乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法。接种乙肝疫苗产生抗HBs预防HBV的感染。抗体滴度越高，免疫力越强，免疫保护持续时间也越长。凡是抗HBs阴性者，均缺乏对乙肝病毒的免疫力。乙肝疫苗的预防接种：接种对象主要是新生儿、婴幼儿和15岁以下未免疫人群。高危人群（医务人员、经常接触血液的人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性的家庭成员、男性同性恋者、静脉吸毒者等）乙肝疫苗的预防接种：乙肝疫苗全程需接种3针。按照0、1、6个月程序。成人建议接种20微克剂量的乙肝疫苗。对3针免疫程序无应答者可增加剂量（60微克）再接种3针。HBSAg（+）母亲所生新生儿，出生后立即接种，0、1、6（3次），同时注射高效价免疫球蛋白。（母婴阻断）乙肝疫苗的预防接种：女性的配偶如果是慢乙肝或乙肝病毒携带者，建议按正规程序接种乙肝疫苗，待产生表面抗体后再准备妊娠。乙肝疫苗的预防接种：接种过乙肝疫苗后不是一劳永逸，抗体滴度可能会逐年下降。当抗一HBs滴度降至保护阈值以下时，也就不再对乙肝病毒有免疫力了。建议监测抗HBs定量数值：若抗体在10以下，建议按0、1、6个月程序接种次。若抗体在100以下，建议接种次，加强抗体的滴度；若抗体在以500以上，可以年后再复查。感谢大家对乙型肝炎防治常识的关注！感谢大家对乙型肝炎防治常识的关注！地坛医院门诊部主任 地坛医院预防门诊主任 肝炎专家门诊出诊时间：周二全天，周三下午。（其他时间到预防门诊联系）负责地坛医院妇产科妊娠合并肝病的业务查房 地坛医院官方网站专家咨询栏目的解答 好医生网站患者咨询