乙肝母婴传播.ppt

1 乙肝母婴零传播乙肝母婴零传播 2 我国我国HBVHBV感染现状感染现状 约5.4亿人曾感染过HBV，占全国人口41.3%全国13亿人口慢性HBV感染者9300万，约占全国人口的7.18%15%25%最终将死于与HBV有关肝病每年因乙肝相关死亡30万例，占传染病死因第1位Liang X,et al.Vaccine,2009,27:6550-7Van Damme P.Vaccine,2004,3:249-267HBVHBV传播方式传播方式 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23 50%HBVHBV母婴传播的严重后果母婴传播的严重后果 1.新生儿感染乙肝病毒慢性化率高:90%2.长期口服抗病毒药物：给家庭带来沉重的经济负担 3.目前慢性乙肝无法彻底根治：HBsAg阴转率不超过10%4.肝硬化和肝癌的发生率高:1/4 未采取联合免疫时，新生儿未采取联合免疫时，新生儿HBVHBV感染率感染率 6 新 生 儿 HBV 疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费 1992.01.01 2002.01.01 HBV疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约10元人民币 2005.06.01 新生儿HBV疫苗接种完全免费 中国的乙肝疫苗预防策略中国的乙肝疫苗预防策略 2009.04.09 全国15岁以下儿童乙肝疫苗免疫项目实施方案：对全国15岁以下人群补种乙肝疫苗 2010.12.10 中国成人乙肝免疫应 用技术指南编写工作在北京启动 5 5岁以下儿童岁以下儿童 9.67%9.67%5 5岁以下儿童岁以下儿童 0.96%0.96%26%90%20142014 5 5岁以下儿童岁以下儿童 0.32%0.32%乙肝免疫乙肝免疫基本能阻断基本能阻断HBVHBV母婴传播母婴传播 “十二五”国家重大科技专项课题十二五”国家重大科技专项课题 艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治专项 乙型肝炎病毒免疫预防新策略的研究乙型肝炎病毒免疫预防新策略的研究（2012ZX1002-001）吉林省卫生厅 乙肝母婴传播阻断新方案的研究（20152017）长春市计生委长春市计生委 乙肝母婴传播阻断主被动免疫策略研究乙肝母婴传播阻断主被动免疫策略研究（2012-2014）长春市在行动！长春市在行动！具体方案具体方案 9 9 HBsAgHBsAg阳性的孕妇吉大一院免费乙肝病毒母婴传播阻断门诊就诊阳性的孕妇吉大一院免费乙肝病毒母婴传播阻断门诊就诊 抽取抽取10ml10ml静脉血检测肝功能、乙肝五项、乙肝病毒定量静脉血检测肝功能、乙肝五项、乙肝病毒定量 肝功能：肝功能：ALT80U/LALT80U/L，总胆红素，总胆红素21umol/L21umol/L HBsAg+HBsAg+，HBeAgHBeAg-，HBVHBV-DNA10DNA=10DNA=106 6 出生出生2 2小时内：小时内：乙肝免疫球蛋白乙肝免疫球蛋白100IU100IU，乙肝疫，乙肝疫苗苗20ug20ug；3030天天3 3天：乙肝疫苗天：乙肝疫苗20ug20ug；6 6个月个月7 7天：乙肝疫苗天：乙肝疫苗20ug20ug 出生出生2 2小时内：小时内：乙肝免疫球蛋白乙肝免疫球蛋白100IU100IU，乙肝，乙肝疫苗疫苗10ug10ug；3030天天3 3天：乙肝疫苗天：乙肝疫苗10ug10ug；6 6个月个月7 7天：乙肝疫苗天：乙肝疫苗10ug10ug 婴儿出生婴儿出生7 7、1212、2424和和3636个月个月到吉大一院免费检测乙肝五项、肝功能和到吉大一院免费检测乙肝五项、肝功能和HBVHBV-DNADNA。评估母婴传播。评估母婴传播阻断效果，明确婴儿是否被母亲感染；测定婴儿保护性抗体产生情况，确认是否需要补充注射；阻断效果，明确婴儿是否被母亲感染；测定婴儿保护性抗体产生情况，确认是否需要补充注射；对阻断失败的婴儿，了解感染状况及肝功能状况，给予治疗建议。对阻断失败的婴儿，了解感染状况及肝功能状况，给予治疗建议。乙肝孕妇登记入组人数：2038人。其中HBeAg阴性孕妇1379例，HBeAg阳性孕妇659例。完成情况完成情况（2012年7月至2016年3月）94%95%96%97%98%99%100%HBsAg+/HBeAg-HBsAg+/HBeAg+HBV感染率阻断成功率N=1130N=565成功率成功率=100%=100%失败率失败率=3.5%=3.5%成功率成功率=96.5%=96.5%11 导致母婴传播阻断失败的危险因素：导致母婴传播阻断失败的危险因素：1.HBeAg阳性 2.高乙肝病毒载量 12 导致阻断失败的危险因素分析：导致阻断失败的危险因素分析：0123456789及时注射足量注射先兆流产或早产是否乙肝感染风险比值比（OR）4.1 7.9 3.4 3.不规范预防接种 4.先兆流产或先兆早产 高病毒载量孕妇孕晚期接受抗病毒治疗的数据高病毒载量孕妇孕晚期接受抗病毒治疗的数据 N=70 失败率=0%N=359 失败率=5.3%14 高病毒载量孕妇抗病毒治疗有效吗？高病毒载量孕妇抗病毒治疗有效吗？Antiviral therapy in chronic hepatitis B viral infection during pregnancy:A systematic review and meta-analysis.Hepatology.2016,63(1):319-33.接受替比夫定抗病毒治疗后接受替比夫定抗病毒治疗后HBV母婴传播发生的风险降低了母婴传播发生的风险降低了87%！高病毒载量孕妇抗病毒治疗安全吗？高病毒载量孕妇抗病毒治疗安全吗？在18800例服用抗逆转录病毒药物孕妇的登记研究中，总体出生缺陷率为2.8%联合免疫联合免疫+孕晚期抗病毒孕晚期抗病毒 达到达到乙肝母婴零传播乙肝母婴零传播 目标 我国高病毒载量孕妇的阻断策略我国高病毒载量孕妇的阻断策略 （替诺福韦、替比夫定、拉米夫定）国际抗病毒阻断策略国际抗病毒阻断策略 开始的标准、时间和推荐的药物开始的标准、时间和推荐的药物 国际主要 乙肝指南 乙肝母婴零传播的设计思路乙肝母婴零传播的设计思路 筛选筛选HBsAgHBsAg阳性孕妇阳性孕妇 检测其病毒载量检测其病毒载量 高病毒载量孕妇妊娠晚期实施抗病毒治疗高病毒载量孕妇妊娠晚期实施抗病毒治疗 低病毒载量孕妇，孕期观察低病毒载量孕妇，孕期观察 新生儿都接受及时、足量全程乙肝疫苗联合免疫球蛋白新生儿都接受及时、足量全程乙肝疫苗联合免疫球蛋白 长春地区长春地区20182018年乙肝母婴零传播阻断策略年乙肝母婴零传播阻断策略 口服TDF HBV DNA2*106 IU/ml HBV DNA界值：2*106 IU/ml 药物：替诺福韦 时间段：32周-分娩 妊娠32周、启动抗病毒TDF 项目流程图项目流程图 产前：制定个性化的母婴传播阻断方案产前：制定个性化的母婴传播阻断方案 怀孕期间定期监测定期监测肝功能、病毒载量等，高病毒载量孕妇进行 抗抗病毒治疗，孕病毒治疗，孕3232周开始，替诺福韦周开始，替诺福韦 300mg/300mg/次次/日，分娩时停药。日，分娩时停药。产后：联合免疫，务必及时和规范产后：联合免疫，务必及时和规范 乙肝疫苗剂量为10ug，免疫球蛋白100IU 科学规范的孕期管理和疫苗接种科学规范的孕期管理和疫苗接种 既往项目实施中被咨询的问题：既往项目实施中被咨询的问题：如何判断高病毒载量孕妇，建议抗病毒治疗？如何判断高病毒载量孕妇，建议抗病毒治疗？依据血清HBV DNA水平，高病毒载量：HBV DNA2*106拷贝/m，由于80%以上HBeAg者其HBV DNA106拷贝/ml，基层医疗机构如不具有检测能力，可将e抗原阳性者视为高病毒载量，建议检测后，给予孕晚期抗病毒治疗。HBVHBV携带孕妇孕晚期是否需要使用携带孕妇孕晚期是否需要使用HBIGHBIG？不需使用，既往有有效报道，但十分有限。有效性和安全性的循证医学证据不足，无任何指南/共识支持。既往项目实施中被咨询的问题：既往项目实施中被咨询的问题：乙肝孕妇是否要进行剖宫产？乙肝孕妇是否要进行剖宫产？分娩方式与母婴传播风险没有确切关系，即使孕妇HBeAg阳性，剖宫产也不能减少HBV母婴传播，因此根据产科指征决定分娩方式，鼓励自然分娩。早产儿如何进行免疫接种？早产儿如何进行免疫接种？早产儿无论身体状况如何，均可于出生12小时内接种HBIG100IU重组酵母乙肝疫苗10ug/0.5ml。HBIG10-15分钟发挥作用，半衰期21-24天，100IU的有效保护作用可维持2-3个半衰期，因此如果分娩过程中可能接触HBV，越早注射越好！既往项目实施中被咨询的问题：既往项目实施中被咨询的问题：母婴传播阻断是否成功的判断时间？母婴传播阻断是否成功的判断时间？检测7-12月龄外周血，不要检测脐带血和出生后6个月之内的外周血。由于分娩时可有微量母血进渗入胎儿引起非常低滴度的HBsAg阳性，并且逐渐消失。HBeAg可通过胎盘，常在4月龄前消失。抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc均可自由通过胎盘，抗-HBe常在1岁内消失，抗-HBc可持续阳性至生后12个月。乙肝孕妇是否可以选择母乳喂养？口服乙肝孕妇是否可以选择母乳喂养？口服TDFTDF停药时机？停药后是停药时机？停药后是否可母乳喂养否可母乳喂养 目前为止的相关文献的系统综述都表明母乳喂养不增加HBV母婴传播风险，即使是高病毒载量孕妇，在给予主被动免疫后，也鼓励母乳喂养。以母婴传播阻断为目的，分娩后即可停服TDF，停药后即可哺乳。Zheng et al.BMC public Health 2011,11:502 乙肝母婴零传播项目实施中的注意点乙肝母婴零传播项目实施中的注意点 抗病毒治疗策略：妊娠中后期如HBVDNA 载量大于 2106IU/ml，在与患者沟通幵签署知情同意后，可于妊娠第32周开始给予替诺福韦。新生儿免疫策略：出生12小时内，100IU乙肝免疫球蛋白联合10ug乙肝疫苗，建议母乳喂养，即使口服替诺福韦的孕妇，停药后即可哺乳。长期随访乙肝表面抗体滴度至3岁，保证抗体水平10mIU/ml,以避免与母亲密切接触中的HBV水平传播 27 乙肝母婴零传播：我们的中国梦乙肝母婴零传播：我们的中国梦