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乙肝五项解读乙肝五项解读 及慢乙肝治疗及慢乙肝治疗 几个热点问题几个热点问题 承德医学院附属医院承德医学院附属医院 张国民张国民 概述概述 乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是乙型肝炎的病原体。是乙型肝炎的病原体。HBV传播广、危害大，传播广、危害大，感染易形成持续带病毒状态或转为慢性感染，感染易形成持续带病毒状态或转为慢性感染，少数可演变为肝硬化、原发性肝细胞癌。少数可演变为肝硬化、原发性肝细胞癌。HBV在世界范围内传播，统计表明，全世界在世界范围内传播，统计表明，全世界HBV感染者和携带者达感染者和携带者达3.5亿人之多。我国属亿人之多。我国属HBV感染高流行区。感染高流行区。乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）是一种嗜肝脱氧核糖）是一种嗜肝脱氧核糖核酸病毒，属于包膜病毒。现用于临床的病核酸病毒，属于包膜病毒。现用于临床的病毒标志物有乙型肝炎病毒表面抗原毒标志物有乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、表面抗体（抗）、表面抗体（抗-HBs）、）、e抗原抗原（HBeAg）、）、e抗体（抗抗体（抗-HBe）、核心抗原）、核心抗原（HBcAg）、核心抗体（抗）、核心抗体（抗-HBc）等。）等。传统乙型肝炎病毒标志物检测常为五项联合传统乙型肝炎病毒标志物检测常为五项联合检测，俗称“乙肝两对半检测”，也叫“乙检测，俗称“乙肝两对半检测”，也叫“乙肝五项指标检测”，包括肝五项指标检测”，包括HBsAg、抗、抗-HBs、HBeAg、抗、抗-HBe、抗、抗-HBc。HBsAg与抗与抗HBs：HBsAg在感染在感染HBV两周后即可阳性。两周后即可阳性。HBsAg阳性反映现症阳性反映现症HBV感染，阴性不能排感染，阴性不能排除除HBV感染。感染。抗抗HBs为保护性抗体为保护性抗体，阳性表，阳性表示对示对HBV有免疫力。有免疫力。HBsAg和抗和抗HBs同时阳同时阳性可出现在性可出现在HBV感染恢复期，此时感染恢复期，此时HBsAg尚尚未消失，抗未消失，抗HBs已产生；另一情形是已产生；另一情形是S基因基因发生变异，原型抗发生变异，原型抗HBs不能将其清除；或抗不能将其清除；或抗HBs阳性者感染了免疫逃避株等。阳性者感染了免疫逃避株等。HBeAg与抗与抗HBe 急性急性HBV感染时感染时HBeAg的出现时间略晚于的出现时间略晚于HBsAg。HBeAg与与HBV DNA有良好的相关性，有良好的相关性，因此，因此，HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。强的传染性。HBeAg消失而抗消失而抗HBe产生称为血产生称为血清转换。抗清转换。抗HBe阳转后，病毒复制多处于静止阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。长期抗状态，传染性降低。长期抗HBe阳性者并不代阳性者并不代表病毒复制停止或无传染性，仍有表病毒复制停止或无传染性，仍有20%50%可检测到可检测到HBV DNA，部分可能由于前，部分可能由于前C区基因区基因变异，导致不能形成变异，导致不能形成HBeAg。HBcAg与抗与抗HBc 血清中血清中HBcAg主要存在于主要存在于HBV完整颗粒完整颗粒（Dane颗粒）的核心，游离的极少，常规方颗粒）的核心，游离的极少，常规方法不能检出。法不能检出。HBcAg与与HBV DNA呈正相关，呈正相关，HBcAg阳性表示阳性表示HBV处于复制状态，有传染处于复制状态，有传染性。性。HBcAg与抗与抗HBc 抗抗HBc IgM是是HBV感染后较早出现的抗体，感染后较早出现的抗体，在发病第一周即可出现，持续时间差异较大，在发病第一周即可出现，持续时间差异较大，多数在多数在6个月之内消失。高滴度的抗个月之内消失。高滴度的抗HBc IgM对诊断急性乙肝或慢性乙肝急性发作有帮助。对诊断急性乙肝或慢性乙肝急性发作有帮助。抗抗HBc IgG表示过去感染，高滴度表示现症表示过去感染，高滴度表示现症感染，常与感染，常与HBsAg并存；低滴度表示过去感并存；低滴度表示过去感染，常与抗染，常与抗HBs并存。单一抗并存。单一抗HBc阳性者可阳性者可以是过去感染，亦可以是低水平感染。以是过去感染，亦可以是低水平感染。HBV DNA 是病毒复制和传染性的直接标志。目前常用是病毒复制和传染性的直接标志。目前常用PCR和分子杂交检测。和分子杂交检测。HBV DNA检测方面，检测方面，还有前还有前C区变异、基因分型以及基因耐药变区变异、基因分型以及基因耐药变异位点等的检测。异位点等的检测。针对乙肝五项出现的各种结果，我们该如何针对乙肝五项出现的各种结果，我们该如何解释呢？现将常出现的几种组合模式及临床解释呢？现将常出现的几种组合模式及临床意义归纳了一下，希望与大家共同学习。意义归纳了一下，希望与大家共同学习。几种常见的模式1 HBsAg 抗HBs HBeAg 抗HBe 抗HBc 临床意义临床意义-过去和现在未感染过过去和现在未感染过HBV。-+(1)既往感染未能测出抗既往感染未能测出抗-HBs；(2)恢复期恢复期HBsAg已消已消,抗抗-HBs尚未出现；尚未出现；(3)HBV复制极低。复制极低。-+(1)既往感染既往感染HBV；(2)急性急性HBV感染恢复期；抗感染恢复期；抗HBs出现出现前的窗口期前的窗口期(3)少数仍有传染性少数仍有传染性-+-(1)注射过乙肝苗有免疫；注射过乙肝苗有免疫；(2)既往感染。既往感染。-+-+（1）既往感染（）既往感染（2）感染恢复）感染恢复期，已产生抗体，有免疫力。期，已产生抗体，有免疫力。几种常见的模式2 HBsAg 抗HBs HBeAg 抗HBe 抗HBc 临床意义临床意义+-+(1)急性急性HBV感染；感染；(2)慢性慢性HBsAg携带者；携带者；(3)传染性弱传染性弱 -+-+既往感染，仍有免疫力。既往感染，仍有免疫力。HBV感染，恢复期。感染，恢复期。+-+(1)急性急性HBV感染趋向恢复；感染趋向恢复；(2)慢性慢性HBsAg携带者；携带者；(3)传染性传染性弱。即俗称的“弱。即俗称的“小三阳小三阳”。”。+-+-+急性或慢性乙型肝炎感染。提急性或慢性乙型肝炎感染。提示示HBV复制，传染性强。即俗复制，传染性强。即俗称的“称的“大三阳大三阳”。”。几种少见的模式1 HBsAg 抗HBs HBeAg 抗HBe 抗HBc 临床意义临床意义+-(1)急性急性HBV感染早期感染早期,急性急性HBV感染潜伏期；感染潜伏期；(2)慢性慢性HBV携带携带者，传染性弱。者，传染性弱。+-+-(1)慢性慢性HBsAg携带者；携带者；(2)急性急性HBV感染趋向恢复感染趋向恢复+-+-急性急性HBV感染早期或慢性携带感染早期或慢性携带者，传染性强。者，传染性强。+-+(1)急性急性HBV感染趋向恢复；感染趋向恢复；(2)慢性携带者慢性携带者+-(1)亚临床型亚临床型HBV感染早期；感染早期；(2)不同亚型不同亚型HBV二次感染二次感染.几种少见的模式2 HBsAg 抗HBs HBeAg 抗HBe 抗HBc 临床意义临床意义+-+(1)亚临床型亚临床型HBV感染早期；感染早期；(2)不同亚型不同亚型HBV二次感染二次感染。+-+-亚临床型或非典型性感染。亚临床型或非典型性感染。+-+亚临床型或非典型性感染。亚临床型或非典型性感染。+-+亚临床型或非典型性感染早期亚临床型或非典型性感染早期.HBsAg免疫复合物，新的不同免疫复合物，新的不同亚型感染。亚型感染。-+-(1)非典型性急性感染；非典型性急性感染；(2)见于见于抗抗-HBc出现之前的出现之前的 感染早期，感染早期，HBsAg滴度低而呈阴性，或呈滴度低而呈阴性，或呈假阳性。假阳性。几种少见的模式3 HBsAg 抗HBs HBeAg 抗HBe 抗HBc 临床意义临床意义-+-+非典型性急性感染。非典型性急性感染。-+急性急性HBV感染中期感染中期 -+-+-HBV感染后已恢复。感染后已恢复。-+-非典型性或亚临床型非典型性或亚临床型HBV感染感染 -+-急性急性HBV感染趋向恢复感染趋向恢复 -+-+非典型性或亚临床型非典型性或亚临床型HBV感染感染 +一种亚型的一种亚型的HBsAg及异型的及异型的抗抗HBs(常见常见);血清从血清从HBsAg转化为抗转化为抗HBs的过程的过程(少见少见).慢乙肝的临床诊断（一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎 1HBeAg阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎 血清血清HBsAg、HBV DNA和和HBeAg阳性，抗阳性，抗-HBe阴性，血清阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2HBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎 血清血清HBsAg和和HBV DNA阳性，阳性，HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性或阴阳性或阴性，血清性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。肝炎病变。慢乙肝的临床诊断（二）乙型肝炎肝硬化（二）乙型肝炎肝硬化 1代偿期肝硬化代偿期肝硬化 指早期肝硬化，一般属指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和和AST可异常，但尚无明显肝衰竭表现。可有门静脉高压征，可异常，但尚无明显肝衰竭表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。2失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 指中、晚期肝硬化，一般属指中、晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B或或C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显肝衰竭表现，血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显肝衰竭表现，如血清白蛋白如血清白蛋白35 g/L，胆红素，胆红素35mol/L，ALT和和AST不不同程度升高，凝血酶原活动度多降低同程度升高，凝血酶原活动度多降低(失代偿期失代偿期105拷贝拷贝/ml)，应动员其做肝穿刺，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和作相应治疗。检查，以便进一步确诊和作相应治疗。2非活动性非活动性HBsAg携带者携带者 血清血清HBsAg阳性、阳性、HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV DNA检测不到检测不到(PCR法法)或低于阈值，或低于阈值，1年内连续随访年内连续随访3次以上，次以上，ALT均在正均在正常范围。肝组织学检查显示：常范围。肝组织学检查显示：Knodell(肝炎活动指数肝炎活动指数)HAI 4或其他的半定量计分系统病变轻微。或其他的半定量计分系统病变轻微。慢乙肝的临床诊断（四）隐匿型慢性乙肝（四）隐匿型慢性乙肝 血清血清HBsAg阴性，但血清和或肝组织中阴性，但血清和或肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗伴有血清抗-HBs、抗、抗-HBe和和(或或)抗抗-HBc阳性；另阳性；另约约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性阳性外，其余外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。慢乙肝常用抗病毒药慢乙肝常用抗病毒药 1普通普通IFN-35 MU，每周，每周3次或隔日次或隔日1次，皮下注射次，皮下注射 2聚乙二醇聚乙二醇IFN-2a 180 g，每周，每周1次，皮下注射。次，皮下注射。3聚乙二醇聚乙二醇IFN-2b 1.01.5g/kg，每周，每周1次皮下注射次皮下注射 4拉米夫定拉米夫定 100 mg，每日，每日1次口服。次口服。5阿德福韦酯阿德福韦酯 10 mg，每日，每日1次口服。次口服。6恩替卡韦恩替卡韦 0.5 mg，每日，每日1次口服。次口服。7.替比夫定替比夫定 6