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新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)Hypoxic-Ischemic Encephalopathy of newborn 主讲人：主讲人：cyy 时间：时间：2017.7.18 目录 七、诊断标准（指南）八、治疗 九、预后及预防 十、注意事项 一、概况 二、病因 三、发病机理 四、病理学改变 五、临床表现 六、辅助检查 一、HIE概况 各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。发病率：13/1000 发生新生儿急性死亡和后遗症的重要原因之一。围生期窒息是最主要的病因围生期窒息是最主要的病因 其他其他 出生后肺部疾患出生后肺部疾患 心脏病变心脏病变 严重失血或贫血严重失血或贫血 二、病二、病 因因 缺氧是核心缺氧是核心 （1 1）脑血流改变脑血流改变 缺氧缺血加重脑血流重新分布 脑血管自主调节功能障碍（2 2）脑组织代谢改变）脑组织代谢改变 能量衰竭 细胞膜上钠钾泵功能不足 Ca2+通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性 三、发三、发 病病 机机 制制 段涛,陈超.新生儿缺血缺氧性脑病.中华医学杂志.2005.85(18):1292 缺氧缺血加重缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血流重新分布 缺氧缺血为部分性或慢性缺氧缺血为部分性或慢性 大脑半球血流 大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损 代谢最旺盛部位血流 基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流 （1 1）脑血流改变）脑血流改变 发病机制发病机制1 1 大脑大动脉分布大脑大动脉分布 大脑前动脉大脑前动脉 大脑中动脉大脑中动脉 大脑后动脉大脑后动脉 矢状旁区损伤图解矢状旁区损伤图解 缺氧为急性完全性缺氧为急性完全性 丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤 发病机制发病机制1 1 （1 1）脑血流改变）脑血流改变 缺氧缺血加重缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血流重新分布 选择性易损区（选择性易损区（selective vulnerability)selective vulnerability)足月儿足月儿 早产儿早产儿 脑组织脑组织内在特性不同而具有内在特性不同而具有对损害对损害特有特有的高危性的高危性 大脑矢状旁区脑组织大脑矢状旁区脑组织 脑室周围的白质区脑室周围的白质区 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍 血压高血压高 血压低血压低 压力被动性脑血流压力被动性脑血流 缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症 脑血流过度灌注脑血流过度灌注 脑血流减少脑血流减少 颅内出血颅内出血 缺血性脑损伤缺血性脑损伤（1 1）脑血流改变）脑血流改变 发病机制发病机制2 2 （2 2）脑组织代谢改变）脑组织代谢改变 缺氧缺氧 脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解 组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积 （ATP)ATP)能量产生能量产生 能量衰竭能量衰竭 钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足 CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常 氧自由基损伤氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性 发病机制发病机制3 3 （2）中枢神经细胞活性改变 Lai MC and Yang SN.Perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy.J Biomed Biotechnol.2011;始动环节始动环节 脑水肿脑水肿 早期主要的病理改变早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死（选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）多见于足月儿）部位部位：脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、：脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、丘脑、脑干和小脑半球脑干和小脑半球 后期后期 软化、多囊性变或瘢痕形成软化、多囊性变或瘢痕形成 四、病理学改变四、病理学改变 出血出血 脑室、脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血原发性蛛网膜下腔、脑实质出血 早产儿早产儿 脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下-脑室内出血（脑室内出血（PVH-IVH）病变范围和分布病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间取决于脑成熟度、严重程度及持续时间 五、临床表现五、临床表现 取决于缺氧持续时间和严重程度取决于缺氧持续时间和严重程度 根据意识、肌张力、原始反射改变、根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为有无惊厥、病程及预后等，分为 轻、中、重三度轻、中、重三度 临床分度 指标指标 轻度轻度 中度中度 重度重度 意识意识 兴奋、抑制交替 嗜睡 昏迷 肌张力肌张力 正常或稍高 减低 松软或间歇性伸肌张力增高 原始反射原始反射 拥抱反射 活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥惊厥 可有肌阵挛 常有 有，可呈持续状态 中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无 有 明显 瞳孔改变瞳孔改变 正常或扩大 常缩小 不对称或扩大，对光反射迟钝 EEG 正常 低电压，可痫样放电 爆发抑制，等电压 病程及预后病程及预后 症状在72h内消失，预后好 症状在14d内消失，可能有后遗症 症状可持续数周，病死率高，多有后遗症 六、辅助检查 （一）化验检查（一）化验检查：通过脐血的血气分析及电解质结果，了解宫内缺氧及代谢情况。CK-BB、神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平升高。（二）脑电图（二）脑电图：生后1周内检查，表现为脑电图活动延迟（落后于实际胎龄），异常放电，缺乏变异，背景活动异常（以低电压和爆发抑制为主）等。2周内完全恢复者，预后一般较为良好。脑电图表现为“爆发抑制”、“低电压”、“电静息”等严重改变，尤其持续时间较长者，预示预后险恶，后遗症严重。脑电图较为经济、简便及有效，对预后有指导意义。（三）（三）B超超：生后72小时内开始检查，对脑水肿早期诊断较为敏感，但对矢状旁区的损伤难以鉴别。B超可床旁动态监测，无放射线损害，费用低廉，但需有经验者操作。六、辅助检查 （四）头颅（四）头颅CT：有助于了解颅内出血的部位及程度，对识别基底节丘脑损伤、脑梗死及脑室周围白质软化也有一定的参考作用。待患儿生命体征平稳，一般生后47天检查为宜，可分为四级：正常：脑实质所有区域密度正常；斑点状：区域性局部密度减低，分布在两个脑叶；弥漫状：两个区域以上密度减低；全部大脑半球普遍密度减低，灰白质差别消失，侧脑室变窄。有病变者34周宜复查，如果出现脑空洞、萎缩性改变，预示预后不佳，临床后遗症会相继出现。CT图像清晰，价格适中，但不能床旁，有一定量的放射线。（五）磁共振成像：（五）磁共振成像：对HIE病变性质与程度评价方面优于CT，对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感。此外，近年来，弥散成像（DWI）对重度HIE在生后初期（24小时内）即可提供直接和重要的影像学信息，它所需时间短，对缺血脑组织的诊断更为敏感，生后1天即可显示为高信号。MRI可多轴成像，分辨率高，无放射线损害，但检查需要时间长，噪声大，检查费用高。七、诊断标准-美国指南 必备标准：脐动脉血具有代谢性酸中毒证据（PH7.0，碱缺乏 12.0mM）；孕周 34周，出生后有新生儿脑病表现；排除其他原因导致的脑损伤，如创伤/凝血功能障碍、感染和遗传性疾病等。非特异性标准（包括分娩前048h和分娩过程中）发生子宫破裂、胎盘早剥、脐脱垂、羊水栓塞等所致胎儿大出血或母亲出血；突发持续性胎心减慢或正常的胎心率变异消失；Apgar评分为0-3分，持续5min以上；出生72h内出现多系统受累；早期影像学证明有急性非局限性脑损伤。2002年美国儿科协会/妇产科协会制定 Neonatal enccphalopathy and cerebral palsy:Defining the pathogcnesis and pathophysiologyM.2003 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心38，不良发病率明显增加；增加1，神经功能障碍风险提高4倍。体温控制：轻度亚低温疗法（33-34）；（1）维持治疗 维持正常体温 维持良好的通、换气功能 维持良好循环功能 维持血糖正常高值 维持水电解质平衡 维持良好的通、换气功能 维持血气PH值在正常范围，PaO2 50-70mmHg，Pa CO2 200mmHg和Pa CO2 20mmHg。窒息复苏后低流量吸氧6h，有青紫呼吸困难者加大吸入氧浓度和延长吸氧时间；有代谢性酸中毒者可酌情给小剂量碳酸氢钠纠酸；有轻度呼吸性酸中毒者清理呼吸道和吸氧，重度者可考虑配合人工通气并摄取胸片明确肺部病变性质和程度。（1）维持治疗 维持正常体温 维持良好的通、换气功能 维持良好循环功能 维持血糖正常高值 维持水电解质平衡 维持良好循环功能 维持周身和各脏器足够的血液灌流，使心率和血压保持在正常范围。当发生心音低钝、心率120次/min，或皮肤苍白、肢体末端发凉，前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间3s时，建议多巴胺静滴，剂量为2.5-5.0ug/（kg*min）。诊断为缺氧缺血性心肌损害者，可酌情加用多巴酚丁胺和果糖。（1）维持治疗 维持正常体温 维持良好的通、换气功能 维持良好循环功能 维持血糖正常高值 维持水电解质平衡 维持血糖正常高值 维持血糖在正常高值（5.0mmol/L），以保证神经细胞代谢所需 入院最初2-3天应有血糖监测，无明显禁忌，可及早经口活鼻饲糖水或奶，且葡萄糖滴入速度以6-8mg/(kg*min)为宜。（国外）2.22mmol/L血糖建议值 5.0mmol/L （1）维持治疗 维持正常体温 维持良好的通、换气功能 维持良好循环功能 维持血糖正常高值 维持水电解质平衡：尤其出生后前3天 （2）对症处理）对症处理 （2）对症处理 控制惊厥 降低颅内压 消除脑干症状 控制惊厥 惊厥常发生在生后12h内-苯巴比妥（首选）负荷量20mg/kg，静脉缓慢注射或侧管滴入，12h后给维持量5mg/(kg*d)静滴或肌注，一般用到临床症状明显好转停止。若效果不佳者，可加用短效镇静剂，如水合氯醛（50mg/kg，肛门注入）或安定（0.3-0.5mg/kg，静脉滴入）。对于兴奋激惹患儿，虽未发生惊厥，也可早期应用苯巴比妥10-20mg/kg。（2）对症处理 控制惊厥 降低颅内压 消除脑干症状 降低颅内压 颅压增高：在生后4h出现，一般在24小时左右更明显 静注速尿1.0mg/kg，6h后如前囟仍紧张或膨隆，可用甘露醇0.25-0.5g/kg静注，4-6h后可重复应用，力争在2-3天内使颅内压明显下降便可停药。生后3天内静脉输液量控制在60-80ml/（kg*d），速度控制在3ml/（kg*h）左右。（国外指南）建议监测尿量维持1ml*h.注意事项：一般不主张使用糖皮质激素；有明显肾功能损害者，甘露醇应慎用；若颅内压增高同时合并二氧化碳分压增高者，可考虑机械通气减轻脑水肿。（2）对症处理 控制惊厥 降低颅内压 消除脑干症状 消除脑干症状 明显脑干症状-重度HIE患儿 应尽早应用纳洛酮，剂量0.05-0.10mg/kg，静脉注射，随后改为0.03-0.05mg/（kg*h）静滴，持续4-6h，连用2-3d，或用至症状明显好转。临床研究-未见有效性；但建议纳洛酮可用于母亲在分娩前4h内使用过麻醉剂，并且需要进行复苏的新生儿 生后24h后便可及早使用。常用药物（任选一种，10-14d为一疗程）促进神经细胞代谢药物：胞二磷胆碱、丽珠赛乐（国产脑活素）；改善微循环：复方丹参注射液 （3 3）神经营养治疗）神经营养治疗（4 4）康复锻炼）康复锻炼 视觉刺激法：用颜色鲜艳的红球挂在婴儿床头，每天多次逗引婴儿注意，或让婴儿看人脸。听觉刺激法：每天听音调悠扬而低沉优美的乐曲，每日3次，每次15分钟。触觉刺激法：被动屈曲婴儿肢体，抚摸和按摩婴儿，以及变换姿势等。前庭运动刺激法：给予摇晃、震荡。九九、预后及预防、预后及预防 预后-与病情严重程度、抢救是否正确及时有关。病情严重，惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周，脑电图及影像学持续异常者预后差。预防-防止围产期窒息是主要方法。预后判断 导致不良预后的一些因素有：