乙状结肠冗长症手术疗效评价.ppt

乙状结肠冗长症的手术治疗效果评价（附13例报告）乙状结肠冗长症和由此引起的一系列症状在临床并不少见，但国内外文献报道却较少。总结我院近20年中13例具有较严重临床症状并进行外科手术治疗的患者进行分析，报告如下。1.1 年龄与性别 ：13 例中男9例，年龄24岁74岁，平均46岁；女4例，年龄32岁58岁，平均42岁。1.2 症状；本组病例均有排便前腹胀、腹痛、排便困难及便秘等症状。排便间隔时间3天12天，平均5.6天。多数患者有服用硫酸镁、果导片、番泻叶等泻剂病史，而且疗效逐渐变差。发病症状:慢性腹胀、便前腹痛及排便困难等。其症状随发病年限的延长而逐渐加重。有4例患者在术前检查为左下腹活动性肿块，5例伴有急性不全性结肠扭转，保守治疗后缓解。1.3 诊断及类型：本组患者均在术前经钡灌肠检查诊断为乙状结肠冗长症，并在术中确诊为乙状结肠冗长，其中2例同时合并横结肠冗长。13例中单纯乙状结肠冗长11例，合并有横结肠冗长者2例。1.4 检查方法：术前根据钡剂灌肠X片测量自左髂 嵴至第三骶椎处乙状结肠的长度。术中测量髂脊平面至第三骶椎上缘中点乙状结肠纵轴的长度；同时测量乙状结肠游离处系膜缘至第三骶椎前面附着点的系膜长度及两端附着点的宽度。（参考）1.5手术方式及病理结果：13例中行全乙状结肠切除术2例；部分乙状结肠切除术11例。病理结果：乙状结肠粘膜慢性炎症伴肠壁肌层肥厚9例；乙状结肠粘膜慢性炎症伴肠壁肌间神经节细胞部分退变3例；乙状结肠粘膜慢性炎症合并结肠息肉1例。1.6治疗结果：本组病例平均住院时间16天。均未出现手术合并症。有5例术后3个月内复查表现有便频，每日排便2 4次不等，此症状随时间延续逐渐恢复正常。其余8例术后短期预后良好。13例中连续随访1.52年者11例。随访病例均在术后停用泻剂和所有助便药。腹胀、腹痛、排便困难及便秘等症状消失。2 讨论讨论 2.1 乙状结肠的解剖（1）：乙状结肠位于降结肠和直肠之间，其上端多在左髂嵴水平面上下0.5范围内。下端位置最高在骶岬平面，最低在第三骶椎上缘，最多在1、2骶椎之间范围内。乙状结肠的解剖（2）：乙状结肠长度平均为38厘米，最短1013厘米，最长可达60厘米以上。肠腔为4.2厘米，是结肠中最窄的一段。其形状不定，多为乙状形。在第3骶椎高度延续为直肠。乙状结肠的解剖（3）：乙状结肠全部包有腹膜，并形成系膜。系膜平均长度为89厘米，呈“人”字形。乙状结肠与降结肠和直肠相连处固定而不能移动，中部活动较大。在小儿乙状结肠系膜较长，易发肠扭转。过长的乙状结肠是形成便秘的原因之一。乙状结肠的解剖（4）：结肠过长临床较多见，Drysnt通过242例尸检统计，有14%患本症。又据X线检查1614例，约占16%有结肠过长。过长的结肠多为左侧结肠，其次为横结肠。生理过长可无症状。2.2 乙状结肠冗长症 发病机理探讨(1)：结肠冗长的病因是结肠在发育过程中因基因再复制而生长过长所致。乙状结肠冗长症可与其它结肠冗长同时存在，也可单独发生。临床上以乙状结肠冗长最为常见。发病机理探讨(2)：#本病症状的发生与乙状结肠系膜过长和其附着点的宽度变窄有关。因为乙状结肠段肠管过长，两端附着点的宽度相对变窄，使乙状结肠系膜变长，致使该段肠管容易扭曲折叠。发病机理探讨(3)：另外从解剖上看，该段结肠依靠Lane结肠膜（Lane“始和末纽结”）把乙状结肠的髂部和盆部交界处缚于盆缘，据Lane认为乙状结肠部分的梗阻症状常常是由此引起的。也就是说，在此部两端附着点固定的越牢固引起临床症状的机会就越大。发病机理探讨(3)：另外，乙状结肠的生理功能主要是吸收水份和储存粪便，其规律性蠕动功能远较其它肠道差，致使此段结肠潴留大量粪便（储藏器）。是原发性便秘的因素之一。发病机理探讨(3)：长年排便习惯不当可造成乙状结肠肠壁增厚、肌层神经结细胞变性、肠段冗长加重。冗长的肠管又可使便秘的症状加重，如此恶性循环的结果常造成“顽固性”慢性传输型便秘或混合型便秘，因而又加重了此病的临床症状。发病机理探讨(4)：乙状结肠大部切除术由于切除了过长的，“动力低下”的结肠肠管，缩短了结肠长度，并改变了乙状结肠系膜附着点的距离，因而可获得良好的临床效果。2.3 乙状结肠冗长症的 临床诊断：解剖学诊断：乙状结肠起于降结肠下端，向下在第三骶椎前方正中线左侧与直肠上端相连。乙状结肠的长短和游离度不同，最短的为10cm，最长的可达90cm，一般为2540cm，平均长度4045cm。解剖学诊断（2）：而乙状结肠的游离度则取决于系膜的长短和附着点固定部位的宽窄。其活动范围在左下腹1/4区域内。影像学诊断：乙状结肠冗长，往往是根据钡剂灌肠的X光片所测量肠管的长度超过正常平均长度的最高值而确定的。通常认为乙状结肠肠管长度超过45cm，或钡灌肠X光片显示乙状结肠肠管迂曲移动，其活动范围达到右下腹或上腹部即可认为是乙状结肠冗长。本组13例术前均经过钡剂灌肠检查诊断为乙状结肠冗长症。并在术中测量了乙状结肠的长度和两端附着点的宽度。平均长度55cm，平均宽度9.8cm。部分病例乙状结肠移位于右下腹和上腹部，符合乙状结肠冗长症的解剖学诊断标准。2.4 乙状结肠冗长症的 临床诊断：值得提出的是，目前对乙状结肠冗长症的诊断标准仍然模糊，文献上亦无详尽描述。临床主要依据钡剂灌肠影像测量的肠管长度和位置，并结合患者慢性腹痛、慢性腹胀及慢性便秘等临床表现，以及在术中估计冗长肠管的长度来做出的。现实往往不是这样，许多外科医生常因患者其它疾病行腹、盆腔、肠道手术时，而发现乙状结肠超过正常平均长度，有的甚至达到6070cm并游离出左下腹腔，而患者并不具备乙状结肠冗长的上述症状。这提示乙状结肠冗长的发病机理不仅仅与肠管的长度有关，亦和乙状结肠肠管两侧附着点的固定位置异常密切相关。乙状结肠为腹膜内位器官，具有较长的系膜，系膜长度平均8.0cm，在肠管中部系膜较长，向远近两端延伸系膜逐渐变短而消失固定。本组13例在术中测得乙状结肠系膜平均长度为15.5cm，最短为12cm，最长为21cm。在第三骶椎上缘测得乙状结肠系膜两端附着点的宽度平均为9.8cm，其中两侧多为点状附着。且固定较紧。关于乙状结肠系膜盆部和髂部附着点的宽度未在文献中查到。但本组病例所测出的系膜宽度似乎低于在其它手术中所见正常乙状结肠系膜附着点的距离。过长的系膜和附着点宽度的变窄使乙状结肠系膜扇形结构的锐角变小，半径加长，致使乙状结肠肠管的活动范围扩大，肠管扭曲、扭转或折叠的机会增加，因而出现临床症状。此点似乎可以说明为什么有人乙状结肠过长而不发病的原因。粪便在冗长成角的肠管内运行速度减缓，因而表现出反复发作的慢性腹胀、慢性腹痛及排便困难等症状。患者因病痛苦、生活质量下降而积极要求治疗。这一点在乙状结肠冗长症手术后患者的康复即可说明。2.4乙状结肠冗长症的 治疗：保守治疗：对无症状的单纯乙状结肠冗长和发病时间短、年龄小、仅有便秘和轻度腹胀的乙状结肠冗长症患者可采用保守治疗或不治疗。手术治疗（1）：手术适应症应该严格掌握。体会：病史在2年以上；保守治疗无效；因便秘、腹胀、腹痛而影响正常生活和工作的患者应考虑手术治疗。另，手术适应症必须是，病人痛苦大、生活和工作质量下降、具有强烈的手术愿望；并且术前各项检查证实是乙状结肠冗长者。手术治疗（2）：临床常用术式主要有乙状结肠固定术、全乙状结肠切除术，部分乙状结肠切除术，以及左半结肠切除术等。手术治疗（3）：无论采取哪种术式，其手术的目的是切除冗长的肠段，使迂曲过长的结肠不再发生旋转、扭曲和折叠，处理相应并发症。对伴有降结肠冗长者，手术时应将降-乙结肠交界处充分解剖分离，切除该肠段吻合后使其不再出现扭曲、游离为标准。手术治疗（4）：切除冗长的肠段后，两段端行斜面端对端吻合，可减少术后肠腔狭窄避免发生术后排便困难等并发症。肠管切除过多的患者在术后短期内可能会有便频症状。从生理学角度讲，左半结肠具有储便功能，切除冗长的肠段后不但能解除冗长肠段肠梗阻症状，对缓解和治疗便秘亦具有良好效果。谢谢！谢谢！