乙型肝炎母婴阻断新理念.ppt

请输入您的标题 请输入副标题 乙型肝炎母婴阻断新理念乙型肝炎母婴阻断新理念“妇产科临床使用护理”培训班“妇产科临床使用护理”培训班 2014.5.162014.5.16-5.185.18 认识乙肝病毒认识乙肝病毒 乙肝病毒标志物乙肝病毒标志物 1 1、乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒表面抗原HBsAgHBsAg 2 2、乙肝病毒表面抗体、乙肝病毒表面抗体HBsAb(HBsAb(抗抗-HBsHBs）3 3、乙肝病毒、乙肝病毒e e抗原抗原HBeAgHBeAg 4 4、乙肝病毒、乙肝病毒e e抗体抗体HBeAb(HBeAb(抗抗-HBeHBe）5 5、乙肝病毒核心抗体、乙肝病毒核心抗体HBcAb(HBcAb(抗抗-HBcHBc）什么是“大三阳”？什么是“大三阳”？1.1.HBsAgHBsAg 2.2.HBsAbHBsAb（抗（抗-HBsHBs）3.3.HBeAgHBeAg 4.4.HBeAbHBeAb（抗（抗-HBeHBe）5.5.HBcAbHBcAb（抗（抗-HBcHBc）什么是“小三阳”？什么是“小三阳”？1.1.HBsAgHBsAg 2.2.HBsAbHBsAb（抗（抗-HBsHBs）3.3.HBeAgHBeAg 4.4.HBeAbHBeAb（抗（抗-HBeHBe）5.5.HBcAbHBcAb（抗（抗-HBcHBc）1 1、HBsAHBsAg g（乙肝表面抗原）是乙肝病毒的外壳蛋白（乙肝表面抗原）是乙肝病毒的外壳蛋白 本身不具有传染性，本身不具有传染性，是已是已感染乙肝病毒的标志。感染乙肝病毒的标志。2 2、HBsAbHBsAb（抗（抗-HBsHBs、表面抗体）是对乙肝病毒免疫的、表面抗体）是对乙肝病毒免疫的保护性抗体保护性抗体 既往感染过乙肝病毒，但病毒已经被清除；既往感染过乙肝病毒，但病毒已经被清除；接种过乙肝疫苗，产生了保护性抗体。接种过乙肝疫苗，产生了保护性抗体。血清中乙肝表面抗体血清中乙肝表面抗体滴度越高滴度越高，保护力越强。保护力越强。乙肝病毒表面抗原、抗体乙肝病毒表面抗原、抗体 3 3、HBeAgHBeAg（e e抗原）抗原）是间接反映病毒复制的指标是间接反映病毒复制的指标 HBeAgHBeAg转阴往往提示了病毒复制减少和病情的好转。转阴往往提示了病毒复制减少和病情的好转。4 4、HBeAbHBeAb（抗（抗-HBeHBe、e e抗体）抗体）是一种非保护性抗体是一种非保护性抗体 HBeAbHBeAb在血清中出现，常表示在血清中出现，常表示HBVHBV复制水平逐渐趋于复制水平逐渐趋于 静息状态。静息状态。乙肝病毒乙肝病毒e抗原、抗体抗原、抗体 5 5、HBcAbHBcAb（抗（抗-HBcHBc、核心抗体）非保护性抗体、核心抗体）非保护性抗体 感染后最早呈阳性，最晚转阴性感染后最早呈阳性，最晚转阴性 HBcAbIgMHBcAbIgM（+）为现症感染，）为现症感染，HBcAbIgHBcAbIgG G（+）为既往感染。）为既往感染。可终身阳性或者弱阳性。可终身阳性或者弱阳性。乙肝病毒核心抗体乙肝病毒核心抗体 乙肝病毒的乙肝病毒的核心物质核心物质和和病毒复制的基础病毒复制的基础 是是HBVHBV感染感染最直接最直接、特异性强特异性强和和灵敏性高灵敏性高的指标的指标 HBVHBV-DNADNA阳性，提示阳性，提示HBVHBV复制复制和有和有传染性传染性 病毒含量越高，传染性越强病毒含量越高，传染性越强 乙肝治疗的根本目的是抑制病毒复制乙肝治疗的根本目的是抑制病毒复制 乙肝病毒乙肝病毒DNADNA(HBV(HBV-DNA)DNA)乙肝病毒乙肝病毒DNADNA与病情与病情 乙肝病毒乙肝病毒DNADNA的多少，只能说明游离在血液中病的多少，只能说明游离在血液中病毒的含量，含量高低与病情严重程度没有直接毒的含量，含量高低与病情严重程度没有直接关系，但对诊断治疗有重要的参考价值。关系，但对诊断治疗有重要的参考价值。判断肝脏是否有损伤或损伤的程度应结合判断肝脏是否有损伤或损伤的程度应结合临床临床症状、影像学检查、肝功系列指标症状、影像学检查、肝功系列指标和（或）和（或）肝肝活检的结果活检的结果来综合判断。来综合判断。乙肝病毒前乙肝病毒前S/SS/S区是决定乙肝表面抗原区是决定乙肝表面抗原“程序程序”编写的部位，编写的部位，病毒为了逃避免疫系统的攻击，发生变异，丢掉病毒最外层的病毒为了逃避免疫系统的攻击，发生变异，丢掉病毒最外层的 前前S S蛋白或蛋白或S S蛋白，生产出没穿蛋白，生产出没穿“外衣外衣”的变异病毒。的变异病毒。这种乙肝病毒在感染者的血清内查不出乙肝表面抗原，但仍这种乙肝病毒在感染者的血清内查不出乙肝表面抗原，但仍有小量病毒有小量病毒DNADNA复制，抗复制，抗HBcHBc阳性。阳性。这种情况就是我国慢性乙型肝炎防治指南中所说的隐匿这种情况就是我国慢性乙型肝炎防治指南中所说的隐匿性慢性乙型肝炎。性慢性乙型肝炎。病毒变异（病毒变异（1 1）病毒变异（病毒变异（2 2）当机体免疫系统奋力向病毒发出攻击时，或在强有力的药物当机体免疫系统奋力向病毒发出攻击时，或在强有力的药物抑制下，病毒有时并不抑制下，病毒有时并不“甘心甘心”失败，前失败，前C/CC/C区发生变异，为区发生变异，为了逃避免疫系统的攻击，不去制造了逃避免疫系统的攻击，不去制造e e抗原或少产生一点抗原或少产生一点e e抗原。抗原。就会出现就会出现HBeAgHBeAg阴性而阴性而HBeAbHBeAb阳性，但血清阳性，但血清HBV DNAHBV DNA仍有复制。仍有复制。只有检测只有检测HBV DNAHBV DNA病毒载量才能了解病毒的实际复制情况，病毒载量才能了解病毒的实际复制情况，进行正确的诊断和治疗。进行正确的诊断和治疗。认识乙肝感染认识乙肝感染 乙肝病毒感染乙肝病毒感染 病原病原 携带者携带者 急性急性 乙型肝炎乙型肝炎 慢性慢性 乙型肝炎乙型肝炎 乙型肝炎乙型肝炎 肝硬化肝硬化 乙型肝炎乙型肝炎 肝衰竭肝衰竭 隐匿型隐匿型 慢性乙肝慢性乙肝 慢性慢性HBV 携带者携带者 非活动型非活动型 HBsAg携带者携带者 HBeAg（+）慢性乙肝慢性乙肝 HBeAg（）（）慢性乙肝慢性乙肝 乙肝病毒的复制乙肝病毒的复制 在这个过程中，病毒本身除在这个过程中，病毒本身除了利用肝脏细胞内的原料复了利用肝脏细胞内的原料复制自己外，病毒本身并不会制自己外，病毒本身并不会造成肝脏细胞的损伤。这也造成肝脏细胞的损伤。这也是为什么会出现乙肝携带者是为什么会出现乙肝携带者血液内的病毒水平很高，而血液内的病毒水平很高，而肝功能却一直很正常，肝脏肝功能却一直很正常，肝脏并没有损伤，也不需要治疗。并没有损伤，也不需要治疗。慢性乙肝的发生与机体免疫系统慢性乙肝的发生与机体免疫系统 的功能状态是分不开的的功能状态是分不开的 免免疫疫系系统统 损伤肝脏本质是人体清除病毒的免疫反应损伤肝脏本质是人体清除病毒的免疫反应 乙肝的自然演变史乙肝的自然演变史 母婴传播母婴传播 免疫耐受免疫耐受期期 不识别不识别 不攻击不攻击 免疫清除期：免疫清除期：清除与病毒的清除与病毒的较力较力 治愈成治愈成功功 复发复发 乙肝母婴传播和阻断乙肝母婴传播和阻断 THANKSTHANKS 乙肝病毒感染率及母婴传播率乙肝病毒感染率及母婴传播率 HBVHBV在人群中的感染率为在人群中的感染率为60%60%，携带率，携带率7.18%7.18%。在不采取阻断措施的情况下，表面抗原阳性（单阳）在不采取阻断措施的情况下，表面抗原阳性（单阳）孕妇婴儿孕妇婴儿40%40%-50%50%半年后表面抗原阳性。半年后表面抗原阳性。在不采取阻断措施的情况下，“大三阳”在不采取阻断措施的情况下，“大三阳”(双阳）双阳）孕妇婴儿孕妇婴儿90%90%半年后表面抗原阳性。半年后表面抗原阳性。经过联合免疫，可以使经过联合免疫，可以使90%90%以上的婴儿避免感染。以上的婴儿避免感染。THANKSTHANKS 母婴传播的三个环节母婴传播的三个环节 传染源 传播途径 易感人群 THANKSTHANKS 乙肝母婴传播风险因素乙肝母婴传播风险因素 母亲乙肝的传染性母亲乙肝的传染性-病毒载量病毒载量 HBVHBV-DNADNA载量载量1 110106 6 为为高风险高风险 HBVHBV-DNADNA载量载量1 110106 6，1 110103 3 为为低风险低风险 HBVHBV-DNADNA载量载量1 110103 3 为为极低风险极低风险 THANKSTHANKS 母婴传播的三种途径母婴传播的三种途径 宫内感染宫内感染 占占5%5%-10%10%产时感染产时感染 80%80%-85%85%生后感染生后感染 10%10%-15%15%THANKSTHANKS 宫内传播的方式宫内传播的方式 生殖细胞生殖细胞 血源性血源性 细胞源性细胞源性 THANKSTHANKS 宫内传播发生的时宫内传播发生的时间间 THANKSTHANKS 宫内阻断的方法宫内阻断的方法 免疫球蛋白的应用是否有效？免疫球蛋白的应用是否有效？抗病毒药物的应用抗病毒药物的应用-研究的热点研究的热点 THANKSTHANKS HBIG 抗病毒药 THANKSTHANKS 731731例双阳孕妇所生婴儿观察结果例双阳孕妇所生婴儿观察结果 组别组别 高风险孕妇所生婴儿高风险孕妇所生婴儿 低风险孕妇所生婴儿低风险孕妇所生婴儿 总例数总例数 阻断成功阻断成功例数例数 百分率百分率（%）总例数总例数 阻断成功阻断成功例数例数 百分率百分率（%）观察观察A A组组 180180 167167 92.892.8 1515 1515 100100 观察观察B B组组 212212 196196 92.592.5 1111 1111 100100 对照组对照组 4949 4040 81.681.6 264264 261261 98.998.9 THANKSTHANKS 乙肝免疫球蛋白乙肝免疫球蛋白 降低病毒载量降低病毒载量 通过胎盘转运使胎儿获得被动免疫通过胎盘转运使胎儿获得被动免疫 THANKSTHANKS 核苷类抗病毒药物种类核苷类抗病毒药物种类 拉米夫定拉米夫定 替比夫定替比夫定 替诺福韦替诺福韦 美国美国FDAFDA批准的妊娠期批准的妊娠期B B类药物类药物 THANKSTHANKS 孕期抗病毒阻断的现状孕期抗病毒阻断的现状 欧洲肝病协会认为对于高风险的孕妇应用核苷类抗病欧洲肝病协会认为对于高风险的孕妇应用核苷类抗病毒药物可以增强联合免疫的阻断效果。毒药物可以增强联合免疫的阻断效果。亚太地区乙型肝炎治疗指南推荐：抗病毒药可用于母婴阻断亚太地区乙型肝炎治疗指南推荐：抗病毒药可用于母婴阻断 我国的慢性乙型肝炎防治指南中指出我国的慢性乙型肝炎防治指南中指出 在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠用的是拉米夫定或其它妊娠B B级药物级药物(替比夫定或替诺福替比夫定或替诺福韦韦)，在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意，在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。书的情况下，治疗可继续。妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗。替诺福韦治疗。THANKSTHANKS 孕前抗病毒孕前抗病毒 研究初期由于孕期不推荐药物治疗，许多孕妇研究初期由于孕期不推荐药物治疗，许多孕妇 对孕期用药有很多顾虑，一些研究者把重点放到了对孕期用药有很多顾虑，一些研究者把重点放到了 孕前的治疗上。孕前的治疗上。张平等对部分肝功能正常、张平等对部分肝功能正常、HBsAgHBsAg和和HBVHBV-DNADNA 阳性者使用核苷类及苦参素治疗阳性者使用核苷类及苦参素治疗3 3-6 6个月个