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乙型肝炎医学常识 一、危害与传播一、危害与传播 全世界乙肝病毒感染的流行概况全世界乙肝病毒感染的流行概况 我国我国HBV感染流行现状感染流行现状 我国是我国是HBV感染的感染的高流行区。高流行区。我国我国HBV感染率概况为：感染率概况为：抗抗HBc及或抗及或抗HBs阳性：阳性：60 非感染人群：非感染人群：26 慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎：2 表面抗原阳性的慢性无症状表面抗原阳性的慢性无症状HBV携带者：携带者：10 表面抗原阴性的慢性无症状表面抗原阴性的慢性无症状HBV携带者：携带者：2 资料来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床第二版资料来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床第二版 乙肝病毒感染的危害乙肝病毒感染的危害 慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一 乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的HIV病毒强病毒强100倍倍 乙肝病毒的持续感染造成乙肝慢性化，后者继续发乙肝病毒的持续感染造成乙肝慢性化，后者继续发展可导致肝硬化、肝细胞癌。展可导致肝硬化、肝细胞癌。乙型肝炎是世界上第九大致死原因。乙型肝炎是世界上第九大致死原因。乙肝传染源乙肝传染源 各种急性、慢性乙肝病人以及各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAg携带者均携带者均为传染源。为传染源。HBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，故仍以经血传播为主。故仍以经血传播为主。HBsAg携带者常无症状，不易被发现，是最重携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源。要的传染源。传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标毒复制指标HBeAg、HBV-DAN阳性者传染性强。阳性者传染性强。传播途径 血液传播、血液传播、（输血、血制品、（输血、血制品、医疗器械等）医疗器械等）日常生活日常生活 （伤口、共用刀具、（伤口、共用刀具、消化道粘膜破损或消化道粘膜破损或溃疡等）溃疡等）母婴母婴 传播传播 性传播性传播 乙肝病毒的传播途径主要有乙肝病毒的传播途径主要有：澄清对传播途径认识的误区澄清对传播途径认识的误区 HBV并不经口途径传播。依据是：并不经口途径传播。依据是：HBV不随粪便排出，除非有消化道出血者。不随粪便排出，除非有消化道出血者。试验证明：污染试验证明：污染HBsAg阳性血液的粪便保存阳性血液的粪便保存数日后数日后HBsAg即转阴。即转阴。未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。蚊、臭虫等吸血昆虫在蚊、臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用传播中的作用尚无确实的证据。尚无确实的证据。高危人群高危人群 母亲是母亲是HBV感染者的婴儿感染者的婴儿 乙肝患者的家庭成员乙肝患者的家庭成员 吸毒者吸毒者 监狱犯人监狱犯人 性传播疾病病人性传播疾病病人 血液透析病人血液透析病人 医护人员医护人员 二、病因与临床二、病因与临床 乙肝病毒的结构乙肝病毒的结构 外膜外膜 核壳核壳 负链负链DNA 正链正链DNA HBV在肝细胞内的复制在肝细胞内的复制 A(n)mRNA cccDNA HBsAg 包膜包膜 负负链链DNA 包包裹裹后后的的前前基基因因 mRNA 传染性传染性HBV 病毒颗粒病毒颗粒 传染性传染性HBV 病毒颗粒病毒颗粒 部分双链部分双链 DNA 逆转录酶逆转录酶 DNA 聚合酶聚合酶 肝肝 细细 胞胞 乙型肝炎的发病机理 乙肝病毒感染人体后乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，只是在肝细胞内生存只是在肝细胞内生存、复制复制，其所复制的抗原表达在肝细胞其所复制的抗原表达在肝细胞膜上膜上，激发人体的免疫系统来辨认激发人体的免疫系统来辨认，并发生反应并发生反应。如果机体的免疫功能健全如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后识别乙肝病毒免疫系统被激活后识别乙肝病毒，攻击已感染攻击已感染病毒的肝细胞并清除之病毒的肝细胞并清除之 急性乙肝急性乙肝 如果机体的免疫功能被激活如果机体的免疫功能被激活，但处于低下状态但处于低下状态，机体对已感染病毒的肝细机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击胞反复攻击，但是又不能完全清除之但是又不能完全清除之，导致肝组织慢性炎症导致肝组织慢性炎症 慢性乙慢性乙肝肝 如果机体的免疫功能处于耐受状态如果机体的免疫功能处于耐受状态，不能识别乙肝病毒不能识别乙肝病毒，因此不攻击已感因此不攻击已感染病毒的肝细胞染病毒的肝细胞，病毒与人体病毒与人体“和平共处和平共处”乙肝病毒携带者乙肝病毒携带者 HBV感染者的可能转归感染者的可能转归 13岁岁 25-30岁岁 42 5岁岁 免疫系统免疫系统 免疫系统免疫系统 免疫功能低下免疫功能低下 慢性慢性 识别病毒识别病毒 清除病毒清除病毒 反复清除反复清除 乙肝乙肝 幼年幼年 感染感染 免疫功能正常免疫功能正常 肝纤维化肝纤维化 终生不识别终生不识别 病毒清除病毒清除 肝硬化肝硬化 失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化 肝癌肝癌 终生携带终生携带 e抗原抗原/e抗体抗体 无症状无症状 血清转换血清转换 无体征无体征 产生产生s抗体抗体 正常肝脏正常肝脏 肝炎病变肝脏肝炎病变肝脏 正常肝细胞正常肝细胞 肝炎导致肝细胞损害肝炎导致肝细胞损害 乙型肝炎导致的暴发性肝炎乙型肝炎导致的暴发性肝炎 病毒性肝炎肝实质萎缩病毒性肝炎肝实质萎缩 三、检查项目三、检查项目 肝功能肝功能(主要为丙氨酸氨基转移酶主要为丙氨酸氨基转移酶ALT)乙肝病毒感染标志物乙肝病毒感染标志物 HBV-DNA 两对半两对半:抗原抗原 抗体抗体 外膜外膜 HBsAg HBsAb 核壳分泌蛋白核壳分泌蛋白 HBeAg HBeAb 核壳结构蛋白核壳结构蛋白HBcAb 肝组织病理学检查肝组织病理学检查 HBV感染者应该检查的项目感染者应该检查的项目 ALT的意义的意义 谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALT）主要存在于肝细胞中。当主要存在于肝细胞中。当肝脏发生炎症、坏死时，肝脏发生炎症、坏死时，ALT就会从肝细胞内就会从肝细胞内大量释放入血，导致血清中大量释放入血，导致血清中ALT升高，因此升高，因此ALT升高是判断肝细胞损害的一个敏感指标。升高是判断肝细胞损害的一个敏感指标。但是除了病毒性肝炎外，其它类型的肝炎或肝但是除了病毒性肝炎外，其它类型的肝炎或肝脏疾病，脏疾病，ALT也会升高。也会升高。抗原抗原 抗体抗体 外膜外膜 HBsAg HBsAb 核壳分泌蛋白核壳分泌蛋白 HBcAg HBcAb 核壳结构蛋白核壳结构蛋白 HBeAg HBeAb DNA HBV-DNA 病毒感染标志物病毒感染标志物 常规检测的常规检测的HBV血清标志物的基本解释血清标志物的基本解释 HBsAg HBV感染，但未必是急性肝炎或者感染，但未必是急性肝炎或者 慢性病变活动的病原。慢性病变活动的病原。抗抗HBs 感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或HBIG的被动免疫的被动免疫 HBeAg 反映反映HBV复制，有病毒血症，血液高传染性复制，有病毒血症，血液高传染性 抗抗HBe ALT持续正常者表示持续正常者表示HBV低复制或不复制，低复制或不复制，HBsAg (+)血液低传染性。血液低传染性。ALT波动者表示病毒变异。波动者表示病毒变异。抗抗HBc 低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染。低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染。IgM抗抗HBc 高滴度表示急性或近期感染；高滴度表示急性或近期感染；活动性病变可出现低滴度。活动性病变可出现低滴度。来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床，第二来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床，第二版版 HBV感染后血清学表现的基本解释感染后血清学表现的基本解释 HBsAg 抗抗HBs 抗抗HBc IgM抗抗HBc 解解 释释 急性感染早期，少数急性感染早期，少数 不出现抗不出现抗HBc的慢性感染的慢性感染 急性感染急性感染 慢性感染慢性感染 感染恢复感染恢复 急性感染恢复过程中的窗口期急性感染恢复过程中的窗口期 远期感染后或远期感染后或HBsAg(-)慢性慢性HBV携带者携带者 远期感染后、疫苗应答、远期感染后、疫苗应答、或者近期或者近期HBIG注射注射 来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床，第二来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床，第二版版 HBV-DNA的意义的意义 DNA是基因，因此是基因，因此HBV-DNA是是HBV的遗传的遗传物质，当物质，当HBV侵入肝细胞后，就会以侵入肝细胞后，就会以HBV-DNA为模板，合成新的为模板，合成新的HBV颗粒并释放入颗粒并释放入血，故血，故HBV-DNA是病毒复制的一个重要指是病毒复制的一个重要指标。标。肝组织病理学检查的意义肝组织病理学检查的意义 肝组织病理学检查是“金标准”：肝组织病理学检查是“金标准”：明确诊断明确诊断 衡量肝脏炎症活动度衡量肝脏炎症活动度 衡量纤维化程度衡量纤维化程度 决定治疗方案，预测药物疗效决定治疗方案，预测药物疗效 对肝病而言对肝病而言 肝组织学检查是比血清肝组织学检查是比血清ALT 更灵敏而精确的指标更灵敏而精确的指标 四、乙肝的治疗四、乙肝的治疗 急性乙肝的治疗原则 早发现，早治疗，以对症、支持治疗为主早发现，早治疗，以对症、支持治疗为主 充分休息，合理饮食，忌烟酒充分休息，合理饮食，忌烟酒 避免服用损害肝脏的药物避免服用损害肝脏的药物 避免病情发展成重症肝炎或慢性肝炎避免病情发展成重症肝炎或慢性肝炎 慢性乙肝的治疗原则 慢性乙肝的治疗措施应包括：慢性乙肝的治疗措施应包括：抗病毒治疗抗病毒治疗减少病毒减少病毒 调节免疫功能调节免疫功能激发免疫功能激发免疫功能，促使机体免疫细胞清除病毒促使机体免疫细胞清除病毒。心理心理、对症治疗对症治疗保肝保肝、降酶降酶。目前认为目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，且且可导致肝硬化和肝细胞癌可导致肝硬化和肝细胞癌，因此因此，抗病毒治疗是慢性抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键乙肝治疗的关键。慢性乙肝的治疗目的慢性乙肝的治疗目的 抑制病毒复制，促进病毒清除抑制病毒复制，促进病毒清除 减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复 阻止或延缓发展为肝硬化阻止或延缓发展为肝硬化 减少减少HBV相关性肝癌的发生率相关性肝癌的发生率 改善患者的生活质量，延长生存期改善患者的生活质量，延长生存期 缓解、减轻临床症状缓解、减轻临床症状 HBV携带者的处理原则 HBV携带者携带者 有无明显的自觉症状有无明显的自觉症状 无症状无症状 有症状有症状 每每3个月复查个月复查ALT是否正常是否正常 正常正常 升高升高 建议作肝组织病理学检查建议作肝组织病理学检查 了解肝组织炎症分级程度了解肝组织炎症分级程度 G2级级 可以正常工作与生活可以正常工作与生活，但不宜从事但不宜从事饮食和托幼工作饮食和托幼工作，避免传染他人避免传染他人 定期复查定期复查ALT 避免使用损害肝功能的药物避免使用损害肝功能的药物 劳逸结合劳逸结合，合理营养合理营养，忌烟酒忌烟酒 家庭成员应注射疫苗家庭成员应注射疫苗 抗病毒治疗抗病毒治疗 对症治疗对症治疗 G1级级 五、乙肝的预防五、乙肝的预防 接种乙肝疫苗是预防乙肝的接种乙肝疫苗是预防乙肝的 最根本措施最根本措施 接种对象：接种对象：新生儿（新生儿（WHO已建议将乙肝疫苗纳入计划已建议将乙肝疫苗纳入计划免疫）免疫）其他感染乙肝的高危人群（乙肝患者的家庭其他感染乙肝的高危人群（乙肝患者的家庭成员，血液透析者，吸毒者、医务人员成员，血液透析者，吸毒者、医务人员)管理传染源管理传染源 加强对加强对HBV携带者的管理，禁止献血，携带者的管理，禁止献血，不宜从事托幼工作，注意个人卫生，不宜从事托幼工作，注意个人卫生，避免血及分泌物污染公用物品，不共避免血及分泌物污染公用物品，不共用理发刀具、牙刷等日常生活用具。