主动脉瓣病-主动脉瓣狭窄.ppt

主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 Aortic Stenosis AS 正正 常常 主主 动动 脉脉 瓣瓣 主瓣主瓣病因和病理病因和病理 风心病风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄 先天性畸形先天性畸形 二叶瓣畸形是最常见的病因，为二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内膜炎染性心内膜炎 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 为为65岁岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣环钙化（无交界处融合）有二尖瓣环钙化（无交界处融合）先先天天性性二二叶叶瓣瓣畸畸形形 主主动动脉脉瓣瓣钙钙化化 主狭主狭病理生理病理生理 正常人主动脉瓣口面积正常人主动脉瓣口面积3.0cm2 瓣口面积瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著时跨瓣压差显著 1.0cm2：轻度狭窄轻度狭窄 0.75cm21.0cm2：中度狭窄：中度狭窄 瓣口瓣口 0.75cm2：重度狭窄：重度狭窄 主要代偿方式主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚左室壁进行性、向心性肥厚 主瓣主瓣病理生理病理生理 AS AS LVHLVH（向心性）（向心性）左心室顺应性降低左心室顺应性降低舒张末期压舒张末期压 左心房增厚左心房增厚室壁应力室壁应力心肌缺心肌缺血纤维化血纤维化左心室功能衰竭左心室功能衰竭 引起心肌缺血的原因引起心肌缺血的原因 1舒张期心腔内压力增高，舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠压迫心内膜下冠 状动脉状动脉 2冠状动脉灌注压降低冠状动脉灌注压降低 3左心室壁增厚左心室壁增厚、心室收缩压增高、射血时间延长、心室收缩压增高、射血时间延长 主狭主狭临床症状临床症状 症状症状 “三联征三联征”呼吸困难呼吸困难(9090%)：晚期肺淤血常见：晚期肺淤血常见 心绞痛心绞痛(6060%)：运动诱发：运动诱发 1 1.心肌缺血心肌缺血2 2.冠脉栓塞冠脉栓塞 晕厥晕厥(3030%)：脑缺血引起：脑缺血引起 晕厥的机制：晕厥的机制：运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量的相应增加口限制心排血量的相应增加 运动致心肌缺血运动致心肌缺血左心室收缩功能左心室收缩功能心排血量心排血量 运动时左心室收缩压急剧运动时左心室收缩压急剧过度激活室过度激活室内压力感受器内压力感受器外周血管阻力外周血管阻力 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量心血量左心室心排出量左心室心排出量 休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻滞、室颤）滞、室颤）心排血量心排血量 主狭主狭临床体征临床体征 心音心音:S S1 1正常正常,主动脉瓣钙化僵硬时第二心音的主动脉瓣成主动脉瓣钙化僵硬时第二心音的主动脉瓣成分减弱或消失分减弱或消失，S S2 2逆分裂逆分裂,可闻及明显的可闻及明显的S S4 4 杂音杂音:为吹风样为吹风样、粗糙粗糙、递增递增-递减型递减型,主要向颈部主要向颈部，也可也可以向胸骨左下缘传导以向胸骨左下缘传导，伴震颤伴震颤 老年人钙化性主动脉瓣狭窄杂音在心底部老年人钙化性主动脉瓣狭窄杂音在心底部，高调部分可高调部分可以传导到心尖部以传导到心尖部，呈乐音呈乐音 其他其他:收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降 ,细迟脉细迟脉 LVLV扩大扩大，心界向左下移位心界向左下移位 主狭主狭辅助检查辅助检查 线检查线检查 心影正常或左室增大，左房可轻度心影正常或左室增大，左房可轻度增大增大 升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化视主动脉瓣钙化 晚期有肺淤血征象晚期有肺淤血征象 主狭，左室增大，主动脉狭后扩张 主狭主狭辅助检查辅助检查 超声心动图 主狭主狭辅助检查辅助检查 心电图心电图 左室肥厚伴左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常改变和各种心律失常 心导管检查：当超声不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行此检查 主狭主狭并发症并发症 心律失常心律失常 10%房颤、传导阻滞、室性心律失常房颤、传导阻滞、室性心律失常 心脏性猝死心脏性猝死 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 不常见不常见 体循环栓塞体循环栓塞 少见少见 心力衰竭心力衰竭 胃肠道出血胃肠道出血15-25%胃肠道血管发育不良，多见老年人。瓣膜置换术后出血停止。主狭主狭诊断诊断 典型杂音典型杂音+超声心动图超声心动图 病因诊断病因诊断 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄+关闭不全关闭不全/二尖瓣病变：二尖瓣病变：风心病风心病 单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄1616-6565岁：岁：先天性二叶瓣先天性二叶瓣 单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄6565岁：岁：退行性老年钙化性病变退行性老年钙化性病变 单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄15岁：岁：单叶瓣畸形多见单叶瓣畸形多见 主狭主狭鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病 先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄 主狭主狭治疗治疗 目的：目的：确定狭窄程度、观察进展、择期手术确定狭窄程度、观察进展、择期手术 措施措施（一）内科治疗（一）内科治疗 1.预防感染性心内膜炎、风湿热预防感染性心内膜炎、风湿热 2.无症状定期复查无症状定期复查 3.频发房早应予抗心律失常药物预防房颤频发房早应予抗心律失常药物预防房颤 心房颤动尽可能复律心房颤动尽可能复律 1.心绞痛小量应用硝酸酯类心绞痛小量应用硝酸酯类 2.心力衰竭心力衰竭：限盐限盐+洋地黄、慎用利尿剂、洋地黄、慎用利尿剂、禁禁用用小动脉扩张剂和小动脉扩张剂和 受体阻滞剂受体阻滞剂 （二）、外科治疗（二）、外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（瓣口面积的主要方法。重度狭窄（瓣口面积0.75cm50mmHg50mmHg）伴心绞痛、晕厥）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为或心力衰竭症状为手术指征手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者瓣关闭不全的换瓣患者 （三）、经皮球囊主动脉瓣成形术（三）、经皮球囊主动脉瓣成形术 应用范围局应用范围局限限 主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者危患者 适应证：适应证：严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施过渡治疗措施 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者 预 后 可多年无症状，一旦出现症状，可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅预后不良，出现症状后的平均寿命仅3 3年左右（晕厥年左右（晕厥3 3年，心绞痛年，心绞痛5 5年，心衰年，心衰小于小于2 2年）年）人工瓣膜置换术后存活患者的生人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者疗的患者