复杂腹腔感染的诊治体会.ppt

复杂腹腔感染的诊治体会复杂腹腔感染的诊治体会 社区获得性社区获得性感染感染 化脓性阑尾炎、阑尾脓肿化脓性阑尾炎、阑尾脓肿 消化道穿孔并腹膜炎消化道穿孔并腹膜炎 医院获得性医院获得性感染感染 术后吻合口瘘合并腹腔感染术后吻合口瘘合并腹腔感染 胰腺炎合并感染胰腺炎合并感染 手术部位感染手术部位感染 通气相关肺炎通气相关肺炎 导管相关感染导管相关感染 4 定义定义 狭义的腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿；广义的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病；复杂性腹腔感染：属于继发性腹腔感染范畴，指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿.Complicated intra-abdominal infection extends beyond the hollow viscus of origin into the peritoneal space and is associated with either abscess formation or peritonitis 处理处理 1 原发病灶的局部处理；2 抗感染药物的使用；3 复苏及脏器功能支持。John et al.Surg Clin N Am 89.2009:421437 复杂腹腔感染复杂腹腔感染 弥漫性或局限性化脓性腹膜炎弥漫性或局限性化脓性腹膜炎 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 胃十二指肠穿孔（胃十二指肠穿孔（24h未手术者）未手术者）外伤性小肠结肠穿孔（外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者）未手术者）非外伤性小肠结肠穿孔非外伤性小肠结肠穿孔 腹腔脓肿和腹膜后脓肿腹腔脓肿和腹膜后脓肿 腹部手术后腹腔内感染腹部手术后腹腔内感染 术后吻合口瘘合并腹腔感染术后吻合口瘘合并腹腔感染 胰腺炎合并感染胰腺炎合并感染 复杂腹腔感染的临床表现复杂腹腔感染的临床表现 继发性腹膜炎或腹腔脓肿 脓毒症 严重脓毒症 脓毒症休克 多器官功能不全或衰竭 SIA I的的常见病因（一）常见病因（一）吻合口瘘 黄家驷外科学(第六版)严重腹腔感染概念严重腹腔感染概念 严重腹腔感染严重腹腔感染(SIA I)是指合并是指合并脓毒症与脓脓毒症与脓毒症休克毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。Sepsis SIRS plus Documented Infection Severe Sepsis Sepsis plus organ failure Septic shock Severe sepsis and hypotension Despite adequate ressucitation SIRS-at least 2 of the followings：T 38or 90 beats/min RR 20 breaths/min WBC 12,000 cells/ml,10%immature forms ACCP/SCCM consensus conference 1992 第三型腹膜炎第三型腹膜炎 定义定义：指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后治疗后,腹腔感染仍持续或复发。由腹腔感染仍持续或复发。由Rotstein 提出提出,亦称为复发性或持续性腹膜炎亦称为复发性或持续性腹膜炎。特点：特点：发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，免疫功能下降，持续的全身感染伴随着反复发作免疫功能下降，持续的全身感染伴随着反复发作的腹腔感染。的腹腔感染。SIAI的临床特点的临床特点 进行性脏器功能障碍进行性脏器功能障碍 持续性腹腔或腹膜后广泛感染持续性腹腔或腹膜后广泛感染 大多起病急、发展快、变化多、病情重大多起病急、发展快、变化多、病情重 死亡率高达死亡率高达5%-50%常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹膜后脓肿膜后脓肿，如：如：重症胰腺炎合并腹腔感染重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染破裂与吻合口瘘合并感染 *克氏外科学（克氏外科学（17版）版）.Sabiston.Textbook.Of.Surgery.17Th.Ed 腹腔感染的发病率在增加腹腔感染的发病率在增加 弥漫化脓性腹膜炎弥漫化脓性腹膜炎 阑尾周围脓肿 复杂腹腔感染诊治指南复杂腹腔感染诊治指南 严重脓毒症与脓毒症休克指南严重脓毒症与脓毒症休克指南 感染源控制感染源控制 source control 复苏可以很成功 脏器功能支持水平可能很高 但作用有限 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的 腹腔感染的感染源控制腹腔感染的感染源控制 坏死性筋膜炎的治疗坏死性筋膜炎的治疗 复苏与器官功能支持的目的复苏与器官功能支持的目的 促进病人的直接恢复 大手术、创伤术后、感染源控制手术后大手术、创伤术后、感染源控制手术后 或暂时恢复，赢得病因治疗的机会 腹腔感染腹腔感染 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 有计划多次剖腹术有计划多次剖腹术 SIRS期：体温、心率、体温、心率、WBC、呼吸率、呼吸率 CARS期（代偿性抗炎症反应）：HLA-DR表达持续降低表达持续降低 CD8CD4,TH1 TH2 MARS期（混合性拮抗物反应综合征）:复苏支持的极限复苏支持的极限 感染源控制措施感染源控制措施 IAI感染源控制原则感染源控制原则 尽早介入的原则 损伤控制的原则 控制、去除感染源 引流、更换引流引流、更换引流 适度清创适度清创 腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管 确定性手术确定性手术 感染源控制措施感染源控制措施 腹腔冲洗腹腔冲洗 100ml/kg-200ml/kg 物理减菌 减少坏死组织和种种炎性介质 广泛腹腔冲洗，不会导致感染的扩散 抗休克作用 腹腔冲洗的作用获得肯定，但一次腹腔冲洗无法清除干净坏死组织 但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、呼吸功能较大，需要机械通气、床旁血液透析 组织愈合与营养支持？引流方式的改进引流方式的改进 引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流 被动引流 主动引流 主动引流也要注意引流管的选择 滴水双腔负压吸收管-（黎氏）双套管 微创的理念微创的理念:（PAD）前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能 适用：单发脓肿、高危人群 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿,筛选出耐药菌株 对策：PAD+合理抗菌药物使用 开放引流开放引流 减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征征,防治防治MOD 便于清除感染坏死组织便于清除感染坏死组织 彻底彻底 及时止血及时止血 及时发现肠外瘘等并发症及时发现肠外瘘等并发症 创伤大、并发症相对多创伤大、并发症相对多 微创引流 损伤控制原则损伤控制原则 途径：腔镜途径：腔镜/超声超声/CT引导引导/内镜内镜/介入介入/腔道腔道 可反复实施可反复实施 适用：适用：单发脓肿、单发脓肿、高危人群高危人群 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿,筛选筛选出耐药菌株、复发率高出耐药菌株、复发率高 对策：对策：PAD+合理抗菌药物使用合理抗菌药物使用 常见感染类型常见感染类型 常见病原菌常见病原菌 胆囊炎胆囊炎 大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌 远端小肠穿孔所致的远端小肠穿孔所致的感染感染 大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属梭菌属 近端小肠感染近端小肠感染 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌 阑尾炎阑尾炎 大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆拟杆菌属菌属)脓肿脓肿 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌弱拟杆菌 结肠来源导致腹腔感结肠来源导致腹腔感染染 绝大多数为厌氧菌感染绝大多数为厌氧菌感染 医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染 更常见铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药更常见铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株菌株 Weigelt JA,et al.Cleveland Clinical Journal of Medicine,2007,30(suppl.4):s29-37.常见腹腔感染类型的微生物学 原则与演变原则与演变 抗生素不能代替引流 非手术疗法不能代替手术非手术疗法不能代替手术 引流不能代替合理的抗生素使用 手术不能代替合理的非手术疗法手术不能代替合理的非手术疗法 复苏复苏 抗感染药物的合理使用抗感染药物的合理使用 脏器功能支持脏器功能支持 免疫营养免疫营养 抗生素在腹腔感染中的作用抗生素在腹腔感染中的作用 清除腹腔残余细菌，减少毒素吸收 杀灭进入血循环的细菌，防止细菌播散 防止第三类型腹膜炎发生 降低死亡率 目前外科感染抗生素应用的不足目前外科感染抗生素应用的不足 经验用药缺乏依据:缺乏本医院本科室细菌流行病学和细菌耐药资料缺乏本医院本科室细菌流行病学和细菌耐药资料 个别医院或几所大医院的细菌学资料难以参考个别医院或几所大医院的细菌学资料难以参考 缺少外科标本的资料缺少外科标本的资料 目标用药：由于传统细菌培养方法较慢由于传统细菌培养方法较慢,外科医生对目标性用药外科医生对目标性用药尚未形成习惯尚未形成习惯 标本的采集、运送环节存在缺陷标本的采集、运送环节存在缺陷 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection)选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologic and pathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/mono vs combination/IV vs PO/duration)经验性抗感染治疗药物选择的考虑经验性抗感染治疗药物选择的考虑 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 抗菌谱(coverage)-合适！组织穿透性(tissue penetration)-良好！-抗菌药物的特性(abx itself）/脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW)-组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation)-急性感染/慢性感染(acute vs chronic ifx)/细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen)-体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等 耐药性(resistance,specifically local resistance)-充分评估！-参考代表性资料/依靠当地资料/个体化用药 安全性(safety profile)-药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness)失败或副作用致再治疗费用更高