临证杂谈—遣方用药.ppt

BBBBBBBBBNT YJGM?VVVVVRIHRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRNTDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD 临证杂谈临证杂谈 关于遣方用药关于遣方用药 周富明周富明 理法方药是中医辨证论治完整体系的高度概括。理法理法方药是中医辨证论治完整体系的高度概括。理法是遗方用药的依据，方药是明理立法的体现。是遗方用药的依据，方药是明理立法的体现。临床上运用中药，要严格遵循药物的配伍规律，是在临床上运用中药，要严格遵循药物的配伍规律，是在中医辨证论治理论指导下，密切结合临床四诊等有关资料，中医辨证论治理论指导下，密切结合临床四诊等有关资料，经过辨证，立法，全面考虑，综合分析，深入推敲，然后经过辨证，立法，全面考虑，综合分析，深入推敲，然后择方，选药，择方，选药，完成方剂的制定。只有在方剂制定以后，才完成方剂的制定。只有在方剂制定以后，才能把辨证论治实施于临床。因此，方剂的制定不仅反映了能把辨证论治实施于临床。因此，方剂的制定不仅反映了辨证论治水平的高低，同时也决定着临床治疗的效果。历辨证论治水平的高低，同时也决定着临床治疗的效果。历代医家对方剂都十分重视，把方剂看成是辨证论治过程中代医家对方剂都十分重视，把方剂看成是辨证论治过程中非常重要的一环，认为方剂是理、法、方、药密切融合在非常重要的一环，认为方剂是理、法、方、药密切融合在一起的产物，是治疗大法的终极体现。一起的产物，是治疗大法的终极体现。一一、遵循依法统方遵循依法统方 方从法出方从法出，法随证立法随证立。中医证中医证法方药之间存在着高度的内在统一性和极为密切的法方药之间存在着高度的内在统一性和极为密切的逻辑关系逻辑关系。在诊断时确定主证在诊断时确定主证，完成完成“辨证辨证”以后以后，就要进行就要进行“论治论治”。论治首先是论治首先是“立法立法”，然后根然后根据立法的要求来遣方用药据立法的要求来遣方用药。这种方法称做这种方法称做“依法统依法统方方”。方剂是在立法的基础上制定的方剂是在立法的基础上制定的，离开立法的离开立法的方剂就成了无源之水方剂就成了无源之水，无根之木无根之木，遣方用药就无从遣方用药就无从谈起谈起。二二、把握君臣佐使把握君臣佐使 在辨证审因在辨证审因、确立治法以后确立治法以后，就要根据病情就要根据病情，选择合适的药物选择合适的药物，酌定剂量酌定剂量，按照按照君君、臣臣、佐佐、使的制方原则使的制方原则。素问素问-至真要大论至真要大论指出指出“主病之谓君主病之谓君，佐君之佐君之谓臣谓臣，应臣之谓使应臣之谓使”。这就明确了方剂组成的君这就明确了方剂组成的君、臣臣、佐佐、使四个部分使四个部分。君药是一方的主药君药是一方的主药，针对疾针对疾病起主要治疗作用；臣药辅佐主药以加强作用；佐病起主要治疗作用；臣药辅佐主药以加强作用；佐药治疗兼证或制约主药的副作用；使药起调和或引药治疗兼证或制约主药的副作用；使药起调和或引经的作用经的作用。除单方外除单方外，凡处多味药组成的方剂凡处多味药组成的方剂，都都要注意符合君臣佐使的原则要注意符合君臣佐使的原则。三、贯穿谨守病机三、贯穿谨守病机 理、法、方、药是中医处方的四大要素。理就理、法、方、药是中医处方的四大要素。理就是病因病机，是立法的根据。因此辨证是否准确，决定了立法的正确性；是病因病机，是立法的根据。因此辨证是否准确，决定了立法的正确性；法的确立也决定了选方是否恰当。“理”贯穿于法、方、药的始终。法的确立也决定了选方是否恰当。“理”贯穿于法、方、药的始终。一是要准确的辨证，二是要准确的选方。二者的有机结合才能体现一是要准确的辨证，二是要准确的选方。二者的有机结合才能体现“理”。因此，“谨守病机”，才能做到方证合宜，才能收到比较好的“理”。因此，“谨守病机”，才能做到方证合宜，才能收到比较好的临床效果。临床效果。有是证用是药有是证用是药 有是证则用是药是中医用药的定律与法则。阴虚者滋其阴，阳虚者温有是证则用是药是中医用药的定律与法则。阴虚者滋其阴，阳虚者温其阳，补不足而损有余，以平为期，各得其所。其阳，补不足而损有余，以平为期，各得其所。证不变药亦不变证不变药亦不变 方证药证不限于某种疾病，不论什么病，只要出现相应的方证药方证药证不限于某种疾病，不论什么病，只要出现相应的方证药证即可选用，不仅有效，且疗效的重复性高。证即可选用，不仅有效，且疗效的重复性高。四、重视轻可去实四、重视轻可去实 轻可去实法是中医治疗学术语。是南齐徐轻可去实法是中医治疗学术语。是南齐徐之才治病十法之一，“轻”指轻清流动、轻而不浮之意。王孟英说：之才治病十法之一，“轻”指轻清流动、轻而不浮之意。王孟英说：“不但治上焦宜小剂，而轻剂竟可愈重病，所谓轻可去实也”。虚“不但治上焦宜小剂，而轻剂竟可愈重病，所谓轻可去实也”。虚人受邪，轻捷去实，不伐正气；胃气大虚，轻灵流通，资助后天；人受邪，轻捷去实，不伐正气；胃气大虚，轻灵流通，资助后天；久病厌药，轻虚淡泊，可启生机。大症痼疾，迂回曲折，使既不伤久病厌药，轻虚淡泊，可启生机。大症痼疾，迂回曲折，使既不伤正，又不助邪，不犯虚虚实实之诫。宜轻可去实法。正，又不助邪，不犯虚虚实实之诫。宜轻可去实法。“大方复治”法，是组方选药繁多，综合多种治法，病重药重，“大方复治”法，是组方选药繁多，综合多种治法，病重药重，用以照顾到病变的各个方面。“大方复治”渊源于孙思邈千金方，用以照顾到病变的各个方面。“大方复治”渊源于孙思邈千金方，方中有方，法中有法，与仲景方味少，精简，各有千秋。“理法一方中有方，法中有法，与仲景方味少，精简，各有千秋。“理法一脉相承，方药变化多端，风格各有不同，治疗同奏殊功”。展示了脉相承，方药变化多端，风格各有不同，治疗同奏殊功”。展示了我国医学源远流长，绮丽多姿的风貌。我国医学源远流长，绮丽多姿的风貌。五、杂病宜选药对五、杂病宜选药对 药对是介于中药学和方剂药对是介于中药学和方剂学之间的一门学科。可分为药对配伍、药对成方学之间的一门学科。可分为药对配伍、药对成方和药对组拆三类。药对是中医临床常用的相对固和药对组拆三类。药对是中医临床常用的相对固定的定的2药味的配伍组合，是中药配伍应用中的基本药味的配伍组合，是中药配伍应用中的基本形式。也是其用药特色，其特点是组方简捷，二形式。也是其用药特色，其特点是组方简捷，二味成对，药精不杂，丝丝入扣。其优势在于功效味成对，药精不杂，丝丝入扣。其优势在于功效相反，相互补充，促进疗效；功效相近，作用叠相反，相互补充，促进疗效；功效相近，作用叠加，增加疗效；性味不同，功效相反，以适应复加，增加疗效；性味不同，功效相反，以适应复杂病情的需要。因此，药对疗效比单味药成倍增杂病情的需要。因此，药对疗效比单味药成倍增高，又扩大了应用范围。高，又扩大了应用范围。（一）药对配伍（一）药对配伍 1、细辛配五味、细辛配五味 一散一收，无肺气耗散之弊，又无敛肺遏邪之虞。一散一收，无肺气耗散之弊，又无敛肺遏邪之虞。2、菖蒲配五味、菖蒲配五味 菖蒲辛温，豁痰开窍。五味酸温，收敛养心。一开一合，用菖蒲辛温，豁痰开窍。五味酸温，收敛养心。一开一合，用于心神不宁，心悸寐劣。于心神不宁，心悸寐劣。3、牛膝配白术、牛膝配白术 牛膝入肝肾经，补肝肾、强筋骨，善下行。白术入脾胃经，牛膝入肝肾经，补肝肾、强筋骨，善下行。白术入脾胃经，补脾强肌，善升提。一升一降，补脾强肌，善升提。一升一降，充肌强筋骨充肌强筋骨，腰痛之药对要药。，腰痛之药对要药。4、苁蓉配巴戟、苁蓉配巴戟 温而不燥，味厚纯补，入督脉，填肾精，壮肾阳，随滋肾药温而不燥，味厚纯补，入督脉，填肾精，壮肾阳，随滋肾药则滋肾，伍壮肾阳药则兴阳，是补肝肾之要药。则滋肾，伍壮肾阳药则兴阳，是补肝肾之要药。5、藿香配佩兰、藿香配佩兰 两药芳香化湿，醒脾启胃，是暑湿当令之药。两药芳香化湿，醒脾启胃，是暑湿当令之药。6、仙茅配仙灵、仙茅配仙灵 均辛温大热，助命火，兴阳事，肾阳虚衰、命火不足者宜。均辛温大热，助命火，兴阳事，肾阳虚衰、命火不足者宜。7、续断配寄生、续断配寄生 补肝肾强筋骨，固冲任安胎元，用于肾虚腰脊酸楚，乃胎漏、补肝肾强筋骨，固冲任安胎元，用于肾虚腰脊酸楚，乃胎漏、胎动不安必选药。胎动不安必选药。8、青皮配陈皮、青皮配陈皮 青皮性烈，疏肝破气，消积化滞；陈皮性缓，健脾行气，燥青皮性烈，疏肝破气，消积化滞；陈皮性缓，健脾行气，燥湿化痰。两药同用，调和肝脾，消胀除积，理气止痛。湿化痰。两药同用，调和肝脾，消胀除积，理气止痛。9、三棱配莪术、三棱配莪术 皆能破血和气、消积止痛，三棱破血力强，莪术破气力宏，皆能破血和气、消积止痛，三棱破血力强，莪术破气力宏，两药配伍，宜于久病瘀阻，徵瘕坚积，亦治囊肿、肌瘤等。两药配伍，宜于久病瘀阻，徵瘕坚积，亦治囊肿、肌瘤等。10、乳香配没药、乳香配没药 乳香偏于调气止痛；没药偏于活血定痛，二药合用，对气滞乳香偏于调气止痛；没药偏于活血定痛，二药合用，对气滞血瘀诸痛尤宜。也用于妇科血瘀经闭、徵瘕等。血瘀诸痛尤宜。也用于妇科血瘀经闭、徵瘕等。11、海藻配昆布、海藻配昆布 两药咸寒，清热软坚，善消瘰疬瘿瘤，散乳房结块。两药咸寒，清热软坚，善消瘰疬瘿瘤，散乳房结块。12、知母配黄柏、知母配黄柏 同入肾经，清热利湿，滋肾泻火。同入肾经，清热利湿，滋肾泻火。13、青蒿配地骨皮、青蒿配地骨皮 二药均清热除蒸，善退虚热。治肝肾不足、阴虚火旺证。二药均清热除蒸，善退虚热。治肝肾不足、阴虚火旺证。14、熟地配砂仁、熟地配砂仁 熟地滋腻，滞脾碍胃；砂仁行气，醒脾开胃，且引气归肾。熟地滋腻，滞脾碍胃；砂仁行气，醒脾开胃，且引气归肾。二药同用，既可防熟地滋腻之弊二药同用，既可防熟地滋腻之弊，又可引熟地入肾。，又可引熟地入肾。（二）药对成方（二）药对成方 1、黄连配肉桂、黄连配肉桂 泻心火，温元阳，使心肾相交，水火既济。泻心火，温元阳，使心肾相交，水火既济。2、金樱子配芡实、金樱子配芡实 为水陆二仙丹，金樱酸平，入肾大肠经，有涩为水陆二仙丹，金樱酸平，入肾大肠经，有涩精、缩尿、涩肠止泻作用；芡实甘涩平，入脾、肾经，具益肾固精、精、缩尿、涩肠止泻作用；芡实甘涩平，入脾、肾经，具益肾固精、健脾止泻，祛湿止带之功。二药相合，为治遗精要方。（芡实还有种健脾止泻，祛湿止带之功。二药相合，为治遗精要方。（芡实还有种子坚硬作用）。子坚硬作用）。3、旱莲配女贞、旱莲配女贞 女贞子甘苦入肾，补肾滋阴，养肝明目；旱莲草女贞子甘苦入肾，补肾滋阴，养肝明目；旱莲草甘、酸、寒入肾，滋阴凉血。两药合用，善治肝肾，为肝肾阴虚之要甘、酸、寒入肾，滋阴凉血。两药合用，善治肝肾，为肝肾阴虚之要方。方。4、生地配百合、生地配百合 百合地黄汤也，主治百合病。百合地黄汤也，主治百合病。5、蒲黄配五灵脂、蒲黄配五灵脂 乃失笑散也，善治妇科诸证，瘀血内阻，经行乃失笑散也，善治妇科诸证，瘀血内阻，经行欠畅、痛经及产后恶性露不行。欠畅、痛经及产后恶性露不行。6、黄连配吴茱萸、黄连配吴茱萸 吴茱萸辛苦大热，黄连苦寒，辛开苦降，一寒吴茱萸辛苦大热，黄连苦寒，辛开苦降，一寒一热，相反相成，治肝胃不和，浊邪上冲，呕吐涎沫，或妊娠恶阻等。一热，相反相成，治肝胃不和，浊邪上冲，呕吐涎沫，或妊娠恶阻等。（三）药对组拆（三）药对组拆 1、瓜蒌配薤白、瓜蒌配薤白 瓜蒌开胸涤痰，薤白疏滞散结，通阳散结、豁痰下气，瓜蒌开胸涤痰，薤白疏滞散结，通阳散结、豁痰下气，常用于胸痹之证。加入白酒即是瓜蒌薤白白酒汤。白酒有通阳宣痹，轻扬常用于胸痹之证。加入白酒即是瓜蒌薤白白酒汤。白酒有通阳宣痹，轻扬善行，三药同用，相辅相成，为治胸痹经典方。善行，三药同用，相辅相成，为治胸痹经典方。2、淮小麦配炙甘草、淮小麦配炙甘草 小麦味甘微寒，养心阴而安心神；炙甘草和中缓小麦味甘微寒，养心阴而安心神；炙甘草和中缓急。治疗心阴不足、肝郁不畅所致神志不宁诸症。治脏躁加大枣。急。治疗心阴不足、肝郁不畅所致神志不宁诸症。治脏躁加大枣。3、黄连配阿胶珠、黄连配阿胶珠 黄连苦寒，清心泻热；阿胶甘平，滋阴和营。两药配黄连