中毒重症处理与血液净化2014.6.06.ppt

中毒重症处理 与血液净化治疗 海南省人民医院急诊科海南省人民医院急诊科/EICU 海南省化学中毒救治基地海南省化学中毒救治基地 宋维宋维 2014.06.05 主要内容主要内容 1.中毒重症识别与处理中毒重症识别与处理 2.血液净化治疗血液净化治疗 一、中毒重症评估与诊断一、中毒重症评估与诊断（一）中毒病情分级与重症诊断（一）中毒病情分级与重症诊断 不同中毒有不同的中毒病情判断标准，但目前尚无国际通用的适合任不同中毒有不同的中毒病情判断标准，但目前尚无国际通用的适合任何中毒的病情程度判断标准何中毒的病情程度判断标准;部分常见的中毒，如有机磷中毒、汞中毒，由相关专业机构或专家小部分常见的中毒，如有机磷中毒、汞中毒，由相关专业机构或专家小组达成共识，形成统一的病情判断标准。组达成共识，形成统一的病情判断标准。绝大多数毒（药）物中毒尚无病情程度判断标准。绝大多数毒（药）物中毒尚无病情程度判断标准。19981998年美国年美国 PessonPesson提出了一个中毒严重度评分标准提出了一个中毒严重度评分标准(PSS Poisoning Severity Score)(PSS Poisoning Severity Score)。该标。该标准相当部分中毒救治机构采用至今。准相当部分中毒救治机构采用至今。PSS分为五级分为五级 0为无症状、为无症状、1为轻度、为轻度、2为中度、为中度、3为重度、为重度、4为死亡。为死亡。凡涉及重度（症）均有可能导致死亡，须予以高度凡涉及重度（症）均有可能导致死亡，须予以高度重视。重视。(见表见表1)表1：中毒严重程度评分中毒严重程度评分P1 表1：中毒严重程度评分中毒严重程度评分P2 一、中毒重症诊断与症状评估（二）中毒病情（二）中毒病情多次或前瞻性多次或前瞻性评估评估 1 1、中毒病人现场病情评估（包括中毒原始现场，医院急诊科等）。根中毒病人现场病情评估（包括中毒原始现场，医院急诊科等）。根据相应的中毒病情诊断标准评估，如据相应的中毒病情诊断标准评估，如PSSPSS。单项中毒病情评估，如百。单项中毒病情评估，如百草枯，有机磷中毒等。草枯，有机磷中毒等。2 2、中毒病人病情演化评估。某些毒物中毒，其入院或中毒后、中毒病人病情演化评估。某些毒物中毒，其入院或中毒后2424小时病小时病情演变尚未达到高峰，予以前瞻性预先评估。如百草枯中毒情演变尚未达到高峰，予以前瞻性预先评估。如百草枯中毒 。99999999999999999999999999999999 EICU 7床床 陈陈X cheng 二、中毒重症处理二、中毒重症处理（一）重症（一）重症监护监护管理管理 一旦确认为重症或将演化成重症，必须进入重症监护治疗室，一旦确认为重症或将演化成重症，必须进入重症监护治疗室，予以加强监护与治疗予以加强监护与治疗。二、中毒重症处理二、中毒重症处理（二）重症（二）重症加强加强治疗治疗 包括血液净化在内的毒物清除、解毒药物应用及器官功能支持以及严包括血液净化在内的毒物清除、解毒药物应用及器官功能支持以及严重并发症处理。重并发症处理。1、心脏呼吸骤停、心脏呼吸骤停 2、心律失常、心律失常 3、中毒性呼吸衰竭、中毒性呼吸衰竭 4、中毒性脑病、中毒性脑病 5、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭 6、急性中毒性肝病、急性中毒性肝病 7、全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征、全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征 8、其他并发症处理、其他并发症处理 1心脏呼吸骤停：心脏呼吸骤停：心脏呼吸骤停的发生有三种形式：心脏呼吸骤停的发生有三种形式：（1）心跳先停，呼吸随之停止心跳先停，呼吸随之停止。多见于对心血管系统直接毒害的中毒，如砷、多见于对心血管系统直接毒害的中毒，如砷、汞、锑、雷公藤、乌头碱、洋地黄等。汞、锑、雷公藤、乌头碱、洋地黄等。（2）呼吸先停，数分钟后心跳停止呼吸先停，数分钟后心跳停止。有机磷、窒息性气体中毒、镇静安眠药等。有机磷、窒息性气体中毒、镇静安眠药等。（3）呼吸心跳同时停止呼吸心跳同时停止。多见于极高浓度的化学物中毒，如氯气、氨、砷化氢、。多见于极高浓度的化学物中毒，如氯气、氨、砷化氢、氰化物等可瞬间死亡氰化物等可瞬间死亡16。严重并发症处理严重并发症处理 中毒性心脏呼吸骤停中毒性心脏呼吸骤停:由于毒（药）物对呼吸中枢、由于毒（药）物对呼吸中枢、心血管系统的直接毒性作用，心血管系统的直接毒性作用，同时也可通过全身性病理生理改变而间接影响呼吸系统、心血管系统。同时也可通过全身性病理生理改变而间接影响呼吸系统、心血管系统。如休克与低氧血症等如休克与低氧血症等 急性中毒病人一旦出现心脏呼吸骤停即刻开始心肺脑复急性中毒病人一旦出现心脏呼吸骤停即刻开始心肺脑复苏，参照苏，参照2010年复苏与心血管急救指南。年复苏与心血管急救指南。超长时间超长时间心肺复心肺复苏与即刻苏与即刻解毒药解毒药的应用以及延续生命支持的应用以及延续生命支持(prolonged life support，PLS)是急性中毒复苏成功的关键，是急性中毒复苏成功的关键，包括：（包括：（1）特异性解毒药物的应用、持续的清除导致心脏呼吸停止的启动因素，）特异性解毒药物的应用、持续的清除导致心脏呼吸停止的启动因素，（如吗啡类中毒，纳洛酮应用）。（如吗啡类中毒，纳洛酮应用）。（2）由于中毒导致心脏呼吸停止的病人多数无心脑呼吸原发疾病且随着）由于中毒导致心脏呼吸停止的病人多数无心脑呼吸原发疾病且随着毒（药）物清除或被拮抗，心跳呼吸恢复的可能性比较大。毒（药）物清除或被拮抗，心跳呼吸恢复的可能性比较大。2、心律失常：、心律失常：有些毒物影响心肌纤维的电活动，或导致心肌缺氧或代谢紊乱而有些毒物影响心肌纤维的电活动，或导致心肌缺氧或代谢紊乱而发生心律失常。可根据心律失常的类型选择应用相应的药物，常用的发生心律失常。可根据心律失常的类型选择应用相应的药物，常用的有利多卡因、阿托品、胺碘酮等。有利多卡因、阿托品、胺碘酮等。3、中毒性呼吸衰竭：、中毒性呼吸衰竭：毒物可通过呼吸道等途径吸收，引起呼吸道、呼吸中枢损害，导致中毒毒物可通过呼吸道等途径吸收，引起呼吸道、呼吸中枢损害，导致中毒性呼吸衰竭。主要机制有性呼吸衰竭。主要机制有:（1）呼吸中枢抑制）呼吸中枢抑制 （2）呼吸肌麻痹）呼吸肌麻痹 （3）置换性窒息）置换性窒息:由于吸入气中的氧被高浓度的气体所替代，造成机体缺由于吸入气中的氧被高浓度的气体所替代，造成机体缺氧、呼吸抑制，可很快窒息死亡。如氮、二氧化碳和甲烷中毒等氧、呼吸抑制，可很快窒息死亡。如氮、二氧化碳和甲烷中毒等.3、中毒性呼吸衰竭：、中毒性呼吸衰竭：（4）呼吸道梗阻）呼吸道梗阻 （5）肺组织损伤）肺组织损伤 （6）内呼吸障碍）内呼吸障碍 （7）吸入性肺炎等）吸入性肺炎等15。中毒性呼吸衰竭的治疗：中毒性呼吸衰竭的治疗：（1）保持呼吸道通畅：无论何种中毒引起的中毒性呼吸衰竭，保持呼）保持呼吸道通畅：无论何种中毒引起的中毒性呼吸衰竭，保持呼吸道通畅都是最基本、最首要的措施。吸道通畅都是最基本、最首要的措施。（2）氧疗：）氧疗：中毒引起的呼吸衰竭中毒引起的呼吸衰竭应及时高浓度氧疗，应及时高浓度氧疗，CO中毒可采用高中毒可采用高压氧疗压氧疗 （3）病因治疗：包括解毒治疗、消除脑水肿、解除呼吸道梗阻、治疗）病因治疗：包括解毒治疗、消除脑水肿、解除呼吸道梗阻、治疗肺水肿等。肺水肿等。中毒性呼吸衰竭的治疗：中毒性呼吸衰竭的治疗：（4）呼吸兴奋剂的使用：根据中毒机制决定是否使用呼吸兴奋剂，如）呼吸兴奋剂的使用：根据中毒机制决定是否使用呼吸兴奋剂，如麻醉药、镇静安眠药中毒者以呼吸中枢抑制为主，导致低通气可使用麻醉药、镇静安眠药中毒者以呼吸中枢抑制为主，导致低通气可使用呼吸兴奋剂。呼吸兴奋剂。（5）呼吸支持治疗：包括无创、有创呼吸支持。）呼吸支持治疗：包括无创、有创呼吸支持。（6）抗感染治疗：根据药敏选择有效抗生素，特别防治吸入性肺炎）抗感染治疗：根据药敏选择有效抗生素，特别防治吸入性肺炎 （7）其它影响呼吸复苏的相关因素处理。）其它影响呼吸复苏的相关因素处理。4、中毒性脑病：、中毒性脑病：中毒性脑病是急性中毒常见的并发症，可表现为抽搐、惊厥、昏迷、中毒性脑病是急性中毒常见的并发症，可表现为抽搐、惊厥、昏迷、脑水肿甚至死亡。其中毒性脑病的发病机制脑水肿甚至死亡。其中毒性脑病的发病机制：（1）毒物对中枢神经细胞的直接影响。）毒物对中枢神经细胞的直接影响。（2）缺血缺氧性脑病。）缺血缺氧性脑病。（3）各种病理因素的相互作用：如感染、外伤、缺氧、中毒等有害刺）各种病理因素的相互作用：如感染、外伤、缺氧、中毒等有害刺激因素，直接或间接的使脑功能障碍。激因素，直接或间接的使脑功能障碍。4、中毒性脑病、中毒性脑病：中毒性脑病的治疗：中毒性脑病的治疗：脱水防治脑水肿、镇静、抗惊厥，高热者可物理降温，必要时可脱水防治脑水肿、镇静、抗惊厥，高热者可物理降温，必要时可使用激素。使用激素。对昏迷患者应保护脑细胞、降低脑代谢、减少脑氧耗、脑细胞活对昏迷患者应保护脑细胞、降低脑代谢、减少脑氧耗、脑细胞活化剂、催醒剂的应用及防治并发症等。化剂、催醒剂的应用及防治并发症等。5、急性肾功能衰竭：、急性肾功能衰竭：毒物吸收入机体后引起肾脏急性损害，其主要病变为急性肾小管上皮细胞坏死。常毒物吸收入机体后引起肾脏急性损害，其主要病变为急性肾小管上皮细胞坏死。常见的重金属如汞、砷、锑、锌等中毒可引起急性肾功能衰竭。见的重金属如汞、砷、锑、锌等中毒可引起急性肾功能衰竭。继发性肾脏急性损害，如休克，低氧血症等。继发性肾脏急性损害，如休克，低氧血症等。中毒引起急性肾功能衰竭的治疗：针对原发病因采取有效的治疗措施，如使用特效中毒引起急性肾功能衰竭的治疗：针对原发病因采取有效的治疗措施，如使用特效解毒剂，络合剂，维持有效血液循环，纠正缺氧，解毒剂，络合剂，维持有效血液循环，纠正缺氧，必要时尽早行血液净化必要时尽早行血液净化。6、全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征、全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征 急性中毒导致全身炎症反应综合征、多器官的功能障碍可因急性中毒导致全身炎症反应综合征、多器官的功能障碍可因:毒物本身引起毒物本身引起 毒物导致某一器官的功能障碍或心脏骤停或继发严重感染，而发展成为全毒物导致某一器官的功能障碍或心脏骤停或继发严重感染，而发展成为全身炎症反应综合征与多器官的功能衰竭，全身炎症反应综合症也可以加速多身炎症反应综合征与多器官的功能衰竭，全身炎症反应综合症也可以加速多器官功能衰竭。器官功能衰竭。因此，早期积极有效的干预全身炎症反应综合症和多器官功能障碍，包因此，早期积极有效的干预全身炎症反应综合症和多器官功能障碍，包括抗全身炎症反应药物乌司他丁、血必净、特异性解毒剂和血液净化治疗等括抗全身炎症反应药物乌司他丁、血必净、特异性解毒剂和血液净化治疗等集束化治疗集束化治疗措施，可以有效的提高重症中毒病人的成活出院率。措施，可以有效的提高重症中毒病人的成活出院率。急性中毒登记表急性中毒登记表P1 急性中毒登记表急性中毒登记表P2 三、中毒与血液净化治疗三、中毒与血液净化治疗（一）血液净化治疗的基本概念与机理（一）血液净化治疗的基本概念与机理 1.概念：概念：血液净化治疗是将患者血液引出体外通过净化装血液净化治疗是将患者血液引出体外通过净化装置，清除其中某些毒物或致病物质，达到治疗中毒或疾病置，清除其中某些毒物或致病物质，达到治疗中毒或疾病的一系列技术，包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、的一系列技术，包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换和连续性肾脏替代治疗等。血液灌流、血浆置换和连续性肾脏替代治疗等。清除毒物清除毒物 2.血液净化救治中毒的机理血液净化救治中毒的机理 血液净化血液净化 三、中毒与血液净化治疗三、中毒与血液净化治疗（二）血液净化治疗中毒的适应症与禁忌症（二）血液净化治疗中毒的适应症与禁忌症 1.血液净化治疗中毒的主要适应证：血液净化治疗中毒的主要适应证：（1）服药剂