中毒急危重患者的营养支持.ppt

中毒危重症患者中毒危重症患者 的营养支持的营养支持 主要内容 危重病营养支持的发展危重病营养支持的发展 中毒危重病患者营养代谢的特点中毒危重病患者营养代谢的特点 中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的目的 中毒危重病患者营养支持的方法中毒危重病患者营养支持的方法 加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新推荐意见 营养支持概念的发展 住院病人中存在着住院病人中存在着普遍的营养不良普遍的营养不良；而这；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出加了平均住院时间和医疗费用的支出 营养不良犹如“冰山”现象营养不良犹如“冰山”现象 营养不良的发生率营养不良的发生率 Mc Whriter et al BMJ 1994 Severe Moderate Mild 0 10 20 30 40 50 Incidence of malnutrition(%)43%39%45%46%27%英国英国医院住院患者中有医院住院患者中有40%存在存在营养不良，其中营养不良，其中75%预后不良预后不良 欧洲理事会建议欧洲理事会建议 合适的医院营养治疗也是人权的一部分合适的医院营养治疗也是人权的一部分 营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例”营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例”于于19991999年在医院建立营养保障体系年在医院建立营养保障体系 解决与营养不良相关的问题解决与营养不良相关的问题 需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持/治疗有关治疗有关（包括医院管理层）人员的集体合作机制（包括医院管理层）人员的集体合作机制 鼓励鼓励社会实施欧洲部长会议于社会实施欧洲部长会议于20032003年年1111月所采纳的结论月所采纳的结论 1818个个成员组织采纳该项结论成员组织采纳该项结论 Council of Europe,Clin Nutr 2001 NRS2002:临床营养支持标准化操作的有用工具 营养支持概念的发展 早期的早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充补充 随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显对疾病的预后有着显著不同的影响。著不同的影响。不同不同蛋白质蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。的作用。营养支持概念的发展 碳水化合物碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些期的代谢也不一致。而一些维生素与微量维生素与微量元素元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。有清除氧自由基的功能。因此，现代临床营养支持已经超越了以往因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支从结构支持向功能支持发展持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。组成部分。二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就 营养支持营养支持 抗生素抗生素 输血技术输血技术 重症监护与支持重症监护与支持 麻醉技术麻醉技术 免疫调控免疫调控 体外循环体外循环 Organ Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key hole Surgery 20世纪外科领域的五大里程碑世纪外科领域的五大里程碑 主要内容 危重病营养支持的发展危重病营养支持的发展 中毒危重病患者营养代谢的特点中毒危重病患者营养代谢的特点 中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的目的 中毒危重病患者营养支持的方法中毒危重病患者营养支持的方法 加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新推荐意见 危重病人的营养状况危重病人的营养状况 住院病人中存在着普遍的营养不良；增加住院病人死亡率、平均住院时间、医疗费用 危重病人严重应激后机体危重病人严重应激后机体代谢率明显增高代谢率明显增高，体重丢失平均体重丢失平均0.51.0 kg/d，机体营养状况，机体营养状况迅速下降及发生营养不良迅速下降及发生营养不良 危重病人出现一系列危重病人出现一系列代谢紊乱代谢紊乱，加重患者，加重患者的营养不良。的营养不良。危重病人的代谢特点危重病人的代谢特点 危重病人危重病人各种营养物质各种营养物质，蛋白质、脂肪、，蛋白质、脂肪、碳水化合物的吸收、分解、运输、应用、碳水化合物的吸收、分解、运输、应用、转化都发生障碍、紊乱。转化都发生障碍、紊乱。营养物质整个营养物质整个代谢、分解、排泄代谢、分解、排泄过程的紊过程的紊乱乱 危重病人的代谢特点危重病人的代谢特点 蛋白质（氨基酸）蛋白质（氨基酸）脂质的代谢脂质的代谢 疾病疾病状态状态 碳水化合物碳水化合物 代谢和作用也不一致代谢和作用也不一致 维生素维生素 不同不同时期时期 微量元素微量元素 危重病代谢的特点危重病代谢的特点 分解代谢：异化分解代谢：异化 中医的实证？中医的实证？合成代谢：同化合成代谢：同化 中医的虚证？中医的虚证？被严重打乱被严重打乱 胃肠道功能改变 应激性溃疡应激性溃疡 肠道菌群失调肠道菌群失调 肠道屏障功能障碍肠道屏障功能障碍 肠源性细菌移位肠源性细菌移位 中毒急危重症患者代谢特点 高能量消耗代谢高能量消耗代谢 高血糖高血糖 高分解代谢高分解代谢 免疫功能障碍免疫功能障碍 胃肠功能障碍胃肠功能障碍 代谢特点代谢特点 危重病营养支持指南危重病营养支持指南 中毒危重病患者营养障碍的特点中毒危重病患者营养障碍的特点 中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的目的 中毒危重病患者营养支持的方法中毒危重病患者营养支持的方法 加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新推荐意见 中毒急危重症营养支持治疗的目的中毒急危重症营养支持治疗的目的 1 2 3 提供机体细胞代谢所需要的能量与营养底物提供机体细胞代谢所需要的能量与营养底物 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能 维持组织器官结构与功能维持组织器官结构与功能 危重病营养支持指南危重病营养支持指南 中毒危重病患者营养障碍的特点中毒危重病患者营养障碍的特点 中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的目的 中毒危重病患者营养支持的方法中毒危重病患者营养支持的方法 加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新推荐意见 中毒急危重症患者营养支持途径中毒急危重症患者营养支持途径 营养支持 肠内营养 肠外营养 胃内营养 十二指肠内营养 空肠营养 中心静脉 外周大静脉 Total parenteral nutrition,TPN Partial parenteral nutrition,PPN 应用指征应用指征 TPN:1）胃肠道功能障碍的重症病人；）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。感染、肠梗阻、肠瘘等。肠外营养支持肠外营养支持（parenteral nutrition,PN）不宜给予肠外营养支持的情况：不宜给予肠外营养支持的情况：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。肠外营养支持肠外营养支持（parenteral nutrition,PN）中毒急危重症肠外营养支持治疗的原则中毒急危重症肠外营养支持治疗的原则 Year 1.合理供给能量，避免过度营养合理供给能量，避免过度营养 25-35Kcal/kg.d 提供提供非蛋白能量非蛋白能量 葡萄糖葡萄糖供给量供给量 3-4g/kg.d 脂肪脂肪提供提供30%-50%非蛋白热量，按非蛋白热量，按1-1.5g/kg.d补充补充 2.提供提供充足的蛋白质充足的蛋白质，蛋白质需要量为，蛋白质需要量为1.5-2.5g/kg.d 3.只要胃肠功能及解剖允许，只要胃肠功能及解剖允许，首选肠内营养首选肠内营养 4.临床营养支持疗法过程中，应注意临床营养支持疗法过程中，应注意严密监测严密监测水电平衡、水电平衡、血糖水平、肝酶与胆红素、氮平衡状态、血脂代谢血糖水平、肝酶与胆红素、氮平衡状态、血脂代谢 中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计 -热卡估算热卡估算 基础基础能量消耗能量消耗 （basal energy expenditure ratebasal energy expenditure rate，BEEBEE）餐后餐后1212-1515小时，清晨睡醒时，全身肌肉放松、情绪和心理平静，小时，清晨睡醒时，全身肌肉放松、情绪和心理平静，周围环境合适安静，温度在周围环境合适安静，温度在2222条件下测得的能量。条件下测得的能量。静息静息能量消耗能量消耗 （resting energy evpenditureresting energy evpenditure，REEREE）人体餐后人体餐后2 2小时以上，在合适温度下，安静平卧或静坐小时以上，在合适温度下，安静平卧或静坐3030分钟以分钟以上所测得的人体能量消耗，与上所测得的人体能量消耗，与BEEBEE相比增高相比增高10%10%左右。左右。能量代谢消耗（能量代谢消耗（MEEMEE）与测得的与测得的REEREE基本一致基本一致 中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计 -热卡估算公式热卡估算公式 基础能量消耗（基础能量消耗（BEE）Harris-Benedict多元回归公式多元回归公式 男：BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女：BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A 静息能量消耗（静息能量消耗（REE）高于高于BEE10%男：REE(kcal/24h)=5.48H+11.51W-3.47A-189 女：REE(kcal/24h)=2.95H+8.73W-1.94A+252 REE=BEE应激系数应激系数 应激原因应激原因 应激系数应激系数 无并发症的大手术 1.01.1 中度创伤，中毒腹膜炎 1.25 严重损伤、感染、器官衰竭 1.31.6 烧伤面积体表40%2.0 中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计 -应激系数 中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计 -营养组成 确定热氮比例和糖脂比例确定热氮比例和糖脂比例 N:热量=1：2001：100 Glu占60%，45mg/（kg.min）脂肪占3%-30%，败血症达50%充足补充微量元素，电解质，维生素充足补充微量元素，电解质，维生素 低热卡 危重患者短期内允许摄入不足