中心静脉穿刺有创血压监测.ppt

有创血压监测有创血压监测 中心静脉穿刺中心静脉穿刺 操作方法和适应症并发症及其防治操作方法和适应症并发症及其防治 有创动脉血压监测 有创动脉血压监测 一、原理一、原理 是将动脉导管置入动脉内直接测量动是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血压比无创血压高血压比无创血压高2-8cmHg，危重病人可，危重病人可高高10-30cmHg.）二、适应症二、适应症 适用于休克、重症疾病、严重的周围适用于休克、重症疾病、严重的周围血管收缩、进行大手术或有生命危险手术血管收缩、进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护、其他存在高危情病人的术中和术后监护、其他存在高危情况病人的监护。况病人的监护。三、优点三、优点 1、直接动脉压力监测为持续的动态变、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。度影响，准确可靠，随时取值。2、可根据动脉波形变化来判断分析心、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。肌的收缩能力。3、患者在应用血管活性药物时可及早、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。发现动脉压的突然变化。4、反复采集动脉血气标本减少患者痛、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。苦。四、所需设备四、所需设备 合适的动脉导管、充满液体带有开关合适的动脉导管、充满液体带有开关的压力连接管、压力换能器、连续冲洗系的压力连接管、压力换能器、连续冲洗系统、电子监护仪。统、电子监护仪。五、动脉内置入导管的部位及方法五、动脉内置入导管的部位及方法 （一）部位：常用于桡动脉、股动脉、（一）部位：常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。动脉，其次为股动脉。（二）、置管方法：以经皮桡动脉穿刺置（二）、置管方法：以经皮桡动脉穿刺置管法为例管法为例 1、用物准备、用物准备 （1）动脉套管针（根据患者血管粗细选）动脉套管针（根据患者血管粗细选择）、择）、12号或号或16号普通针头，号普通针头，5ML注射器、注射器、无菌手套、无菌治疗巾及无菌手套、无菌治疗巾及1普鲁卡因。普鲁卡因。（2）动脉测压装置。）动脉测压装置。（3）常规无菌消毒盘。）常规无菌消毒盘。（4）其他用物：小夹板及胶布等。）其他用物：小夹板及胶布等。2、患者准备、患者准备 （1）向患者解释操作目的和意义，以取得）向患者解释操作目的和意义，以取得其配合。其配合。（2）检查尺动脉侧支循环情况，）检查尺动脉侧支循环情况，Allen试试验阴性者，可行桡动脉置管。验阴性者，可行桡动脉置管。（3）前臂与手部常规备皮，范围约）前臂与手部常规备皮，范围约2cmX10cm，应以桡动脉穿刺处为中心。，应以桡动脉穿刺处为中心。3、穿刺与置管、穿刺与置管 （1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲并固定，腕部垫一小枕手背屈曲60度。度。（2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端用最清楚的远端用1普鲁卡因做浸润局麻至普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。（3）在腕褶痕上方）在腕褶痕上方1cm处摸清桡动脉后，处摸清桡动脉后，用粗针头穿透皮肤做一引针孔。用粗针头穿透皮肤做一引针孔。（4）用带有注射器的套管针从引针孔）用带有注射器的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈处进针，套管针与皮肤呈30度角，与桡动度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套管针放低，与皮肤呈管针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前度角，再将其向前推进推进2mm，使外套管的圆锥口全部进入血，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。动脉内并推至所需深度，拔出针芯。（5）将外套管连接测压装置，将压力传感）将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染。第器置于无菌治疗巾中防止污染。第24h局部局部消毒并更换消毒并更换1次治疗巾。次治疗巾。（6）固定好穿刺针，必要时用小夹板）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部。固定手腕部。六、动脉内压力图形的识别与分析六、动脉内压力图形的识别与分析 正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为升支、降支和正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为收缩压，正常值为100-140mmHg；降支表示血液经大动；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压，正常这继续下降至最低点，为舒张压，正常这60-90mmHg.从从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。位的平均动脉压比较接近。七、监测注意事项 注意压力及各波形变化，严密观察心率、注意压力及各波形变化，严密观察心率、心律变化，注意心律失常的出现，及时准心律变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征。如发生异常，准确判确地记录生命体征。如发生异常，准确判断患者的病情变化，及时报告医生进行处断患者的病情变化，及时报告医生进行处理，减少各类并发症的发生。理，减少各类并发症的发生。八、测压时注意事项八、测压时注意事项 直接测压与间接测压之间有一定的差异，直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接法高出一般认为直接测压的数值比间接法高出5-20mmHg；不同部位的动脉压差，仰卧时，；不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压依次降低；肝素稀释液次升高，而舒张压依次降低；肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血的发生；校对零冲洗测压管道，防止凝血的发生；校对零点，换能器的高度应于心脏在同一水平；点，换能器的高度应于心脏在同一水平；采用换能器测压，应定期对测压仪校验。采用换能器测压，应定期对测压仪校验。九、临床护理九、临床护理 1、严防动脉内血栓形成、严防动脉内血栓形成 除以肝素盐水持续冲除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好以下几点。洗测压管道外，尚应做好以下几点。（1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。素盐水进行快速冲洗，以防凝血。（2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。（3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。在患者循环功能稳定后，应及早拔出。（4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。素盐水的滴入。2、保持测压管道通畅、保持测压管道通畅 （1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。防止导管受压或扭曲。（2）应使三通开关保持在正确的方向。）应使三通开关保持在正确的方向。3、严格执行无菌技术操作、严格执行无菌技术操作 （1）穿刺部位每）穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换用安尔碘消毒及更换敷料敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。染。局部污染时应按上述方法及时处理。（2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。（3）测压管道系统应始终保持无菌状态。）测压管道系统应始终保持无菌状态。4、防止气栓发生、防止气栓发生 在调试零点，取血等操在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。形成。5、防止穿刺针及测压管脱落、防止穿刺针及测压管脱落 穿刺针穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。时，应严防被其自行拔出。十、并发症监护十、并发症监护 1、远端肢体缺血、远端肢体缺血 引起远端肢体缺血的引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防，时间长等因素有关，监护中应加强预防，具体措施如下。具体措施如下。（1）桡动脉置管前需做）桡动脉置管前需做Allen试验，试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。判断尺动脉是否有足够的血液供应。（2）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。脉穿刺置管。（3）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。使用。（4）密切观察术侧远端手指的颜色与温度，）密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时的的拔管。疼痛感等异常变化，应及时的的拔管。（5）固定置管肢体时，切勿行环形包扎或）固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。包扎过紧。2、局部出血血肿、局部出血血肿 穿刺失败及拔管后要有穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。后予以解除。3、感染、感染 动脉置管后可并发局部感染，严动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。重者也可引起血液感染，应积极预防。（1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。应在严格的无菌技术下进行。（2）置管过程应加强无菌技术管理）置管过程应加强无菌技术管理 （3）加强临床监测，每日监测体温）加强临床监测，每日监测体温4次，次，查血象查血象1次。如患者出现高寒战，应及时寻次。如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血找感染源。必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。培养以协助诊断，并合理应用抗生素。（4）置管时间一般不应超过）置管时间一般不应超过7d，一旦发现，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。感染迹象应立即拔除导管。