中性粒细胞缺乏伴发热患者并发感染的规范诊疗.ppt

中性粒细胞缺乏伴发热中性粒细胞缺乏伴发热患者规范诊疗患者规范诊疗 (2012年中国粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用指南解读年中国粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用指南解读)主要内容主要内容 流行病学和定义流行病学和定义 1 患者检查和风险评估患者检查和风险评估 2 3 抗菌药物预防策略抗菌药物预防策略 4 抗菌药物应用原则抗菌药物应用原则 疾病类型 药物 用药时间 上呼吸道上呼吸道 肺部肺部 消化道消化道 皮肤软组织皮肤软组织 血流（血流（10%-25%)无明确感染部位无明确感染部位 20%-30%实体瘤：实体瘤：10%-50%血液系统肿瘤：血液系统肿瘤：80%发生率发生率 感染部位感染部位 病原菌病原菌 流行病学流行病学 细菌细菌 G+细菌感染上升尔细菌感染上升尔后稳定后稳定 ESBL大肠埃希菌和大肠埃希菌和克雷伯菌上升克雷伯菌上升 MRSA和和VRE均上均上升升 真菌真菌 1周念珠菌血症周念珠菌血症 2周曲霉菌感染周曲霉菌感染 中国粒缺患者感染常见致病菌中国粒缺患者感染常见致病菌 G+致病菌 G致病菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌，包括MRSA 肠球菌，包括VRE 链球菌属 大肠埃希菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 定义 中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏 ANC 0.5109/L 预计预计48h后后 ANC 0.5109/L 严重粒缺严重粒缺ANC 0.1109/L “功能性粒缺”“功能性粒缺”Text 定义定义 发热发热 口腔口腔T38.3 口腔口腔T38 并持续并持续1h以上以上 避免腋下和直肠测避免腋下和直肠测T 老年和状况不良病人老年和状况不良病人可能低体温可能低体温 临床表现临床表现 炎症症状和体征炎症症状和体征不明显不明显 发热常见征象发热常见征象 既往及个人史：既往及个人史：合并症、既往感染合并症、既往感染及用药史、及用药史、HIV和和结核史、旅游、宠结核史、旅游、宠物和血制品使用史物和血制品使用史 体检：注意埋管体检：注意埋管、皮肤、肺和鼻旁、皮肤、肺和鼻旁窦、消化道、肛周窦、消化道、肛周和阴道周围。和阴道周围。实验室检实验室检查查 全血细胞计数全血细胞计数 血浆肌酐和尿素氮血浆肌酐和尿素氮水平水平 电解质浓度电解质浓度 肝转氨酶浓度肝转氨酶浓度 总胆红素浓度总胆红素浓度 每每3天重复一次天重复一次 微生物学检测微生物学检测 至少两组血培养至少两组血培养 中心静脉插管：分别中心静脉插管：分别来自导管内和外周静来自导管内和外周静脉脉 无中心静脉插管：来无中心静脉插管：来自不同穿刺部位自不同穿刺部位 中段尿培养中段尿培养 粪艰难梭菌培养粪艰难梭菌培养 痰培养痰培养 BAL培养培养 CSF培养培养 皮肤穿刺活检皮肤穿刺活检 中性粒细胞缺乏伴发热患者的评估检查中性粒细胞缺乏伴发热患者的评估检查 影像学检查和炎症相关实验室检查影像学检查和炎症相关实验室检查 CT 检查：检查：有呼吸道症状和体征，应行胸部有呼吸道症状和体征，应行胸部CT 以排除肺炎。以排除肺炎。有临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行有临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行CT检查。检查。炎症相关指标：炎症相关指标：CRP IL-6 IL-8 降钙素原降钙素原 指导意义仍不明确指导意义仍不明确 高危高危 严重中性粒细胞缺乏严重中性粒细胞缺乏(ANC0.1l09/L)或预计中性粒细胞或预计中性粒细胞缺乏持续缺乏持续7 d 有以下任一种临床合并症有以下任一种临床合并症 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难困难 胃肠道症状，包括腹痛、恶胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻心、呕吐或腹泻 新发的神经系统改变或精神新发的神经系统改变或精神症状症状 血管内导管感染，尤其是导血管内导管感染，尤其是导管隧道感染管隧道感染 新发的肺部浸润或低氧血症新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病。，或有潜在的慢性肺部疾病。肝功能不全肝功能不全(转氨酶转氨酶5倍正常倍正常值上限值上限)肾功能不全肾功能不全(CCr30ml/min)低危低危 预期中性粒细胞减少预期中性粒细胞减少90mm Hg)5 无慢性阻塞性肺疾病 4 实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史 4 不伴有需静脉补液的脱水症状 3 粒缺伴发热，症状明显 3 无需入院治疗 3 年龄60岁 2 高风险患者：高风险患者：MASCC评分评分21分，应入院给予经验性治疗分，应入院给予经验性治疗 低风险患者：低风险患者：MASCC评分评分21分，应口服给药和分，应口服给药和/或门诊经验性治疗或门诊经验性治疗 MASCC(Multinational Association for Supportive Care in Cancer)风险评估风险评估 高危高危 院内感染院内感染 合并症或临床不稳定合并症或临床不稳定 预期粒细胞减少预期粒细胞减少7天天 肝功能不全肝功能不全(转氨酶转氨酶5倍正常倍正常值上限值上限)肾功能不全肾功能不全(CCr30ml/min)原发病未能控制原发病未能控制 肺炎或其他复杂感染肺炎或其他复杂感染 3-4度粘膜炎度粘膜炎 MASCC指数指数21 低危低危 门诊病人门诊病人 无合并症无合并症 预期粒细胞减少预期粒细胞减少47 d和预计和预计ANC缺乏持续缺乏持续10 d）。）。明确感染细菌，根据药物敏感报告来调整抗菌药物。明确感染细菌，根据药物敏感报告来调整抗菌药物。低危患者低危患者 住院评估，静脉应用广谱抗菌药物治疗。住院评估，静脉应用广谱抗菌药物治疗。调整抗生素调整抗生素 调整抗生素调整抗生素 起始抗生素起始抗生素 头孢菌素类头孢菌素类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 加用加用 氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物 环丙沙星环丙沙星 氨曲南氨曲南 万古霉素万古霉素 真菌真菌 耐药耐药G+球菌球菌 碳青霉烯耐药碳青霉烯耐药G-菌菌 头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦 抗菌药物调整方案抗菌药物调整方案 病情稳定病情稳定 病情不稳定病情不稳定 感染部位明确感染部位明确 继续起始抗感染治疗继续起始抗感染治疗 持续发热超过持续发热超过4天，天，经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗 考虑考虑ESBL，MRSA等耐药菌感染等耐药菌感染 加用加用G-CSF或或GM-CSF 经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗 根据培养和药敏试验根据培养和药敏试验选择合适的抗感染药物选择合适的抗感染药物 加用加用G-CSF或或GM-CSF 考虑粒细胞输注考虑粒细胞输注 NCCN-起始治疗无效患者的后续治疗起始治疗无效患者的后续治疗 感染部位未明确感染部位未明确 不明原因发热不明原因发热 感染引起的发热感染引起的发热 治疗终点：治疗终点：ANC0.5x109/L或更长；根据病原体或感染或更长；根据病原体或感染部位确定部位确定 治疗终点：治疗终点：骨髓功能恢复，标准为骨髓功能恢复，标准为ANC0.5x109/L 抗菌药物治疗的疗程抗菌药物治疗的疗程 不同感染部位及病原菌的疗程不同感染部位及病原菌的疗程 感染部位和病原菌感染部位和病原菌 疗程疗程 深部组织感染深部组织感染 4周或至病灶愈合、症状消失周或至病灶愈合、症状消失 心内膜炎心内膜炎 化脓性血栓性静脉炎化脓性血栓性静脉炎 血流感染血流感染72小时小时 金黄色葡萄球菌、铜绿假单金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或分枝杆菌所引起的导胞菌或分枝杆菌所引起的导管相关性血流感染管相关性血流感染 至少需要至少需要14 d MRSA血流感染血流感染 使用糖肽类药物和达托霉素等治疗至少使用糖肽类药物和达托霉素等治疗至少14 d 耐甲氧西林凝固酶阴性的葡耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌或肠球菌引起的血流萄球菌或肠球菌引起的血流感染感染 体温正常后需持续抗菌药物治疗体温正常后需持续抗菌药物治疗57 d NCCN-不同感染部位及病原菌的疗程不同感染部位及病原菌的疗程 感染部位和病原菌感染部位和病原菌 疗程疗程 皮肤软组织皮肤软组织 7-14天天 血流感染血流感染 G-或或G+细菌细菌 10-14天天 金葡菌金葡菌 血培养阴性和心脏超声正常后至少血培养阴性和心脏超声正常后至少2周周 酵母菌酵母菌 血培养阴性后至少血培养阴性后至少2周周 鼻旁窦鼻旁窦 10-21天天 细菌性肺炎细菌性肺炎 10-21天天 真菌真菌 念珠菌念珠菌 血培养阴性后至少血培养阴性后至少2周周 霉菌霉菌 至少至少12周周 病毒病毒 单纯疱疹和带状疱疹单纯疱疹和带状疱疹 7-10天天 流感病毒流感病毒(奥司他韦奥司他韦)免疫功能正常免疫功能正常5天天 免疫功能缺陷免疫功能缺陷10天天 抗菌药物预防给药的时机抗菌药物预防给药的时机 预防人群：预防人群：预计预计ANC0.1109/L或持续时间或持续时间7d 预防用药预防用药：氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物 左氧氟沙星（口腔黏膜炎相关的侵袭性草绿色链球菌左氧氟沙星（口腔黏膜炎相关的侵袭性草绿色链球菌感染）感染）环丙沙星环丙沙星 预防时间：中性粒细胞缺乏开始至预防时间：中性粒细胞缺乏开始至ANC0.5109/L NCCN-血液肿瘤患者并发感染的预防策略血液肿瘤患者并发感染的预防策略 感染的危险度感染的危险度 粒缺伴发热的发生率粒缺伴发热的发生率 预防治疗预防治疗 中危中危 高高,并受下列因素的影响并受下列因素的影响:患者状态患者状态 治疗方案治疗方案 如嘌呤拟似物联合化疗如嘌呤拟似物联合化疗嘌呤拟似物嘌呤拟似物单药单药 细菌：细菌：喹诺酮类药物喹诺酮类药物(SMZ)真菌：真菌：氟康唑氟康唑 病毒：病毒：阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦 高危高危 高高,并受下列因素的影响并受下列因素的影响:粒细胞减少的持续时间粒细胞减少的持续时间 免疫抑制剂免疫抑制剂 原发病的情况原发病的情况 细菌：细菌：喹诺酮类药物喹诺酮类药物(SMZ)真菌：真菌：氟康唑、棘白菌素类等氟康唑、棘白菌素类等 病毒：病毒：阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦 疾病类型 药物 用药时间 氟康唑、两性霉素氟康唑、两性霉素 伏立康唑、两性霉素伏立康唑、两性霉素 氟康唑、米卡芬净氟康唑、米卡芬净 氟康唑、米卡芬净氟康唑、米卡芬净 Posaconazole、伏、伏立康唑、棘白菌素、立康唑、棘白菌素、两性霉素两性霉素 ALL MDS/AML Auto-HSCT Allo-HSCT GVHD 疾病类型疾病类型 药物药物 用药时间用药时间 真菌感染的预防真菌感染的预防 粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复 粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复 粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复 移植后移植后75天天 严重严重GVHD缓解缓解 危险度危险度 疾病疾病/治疗类型治疗类型 病毒感染类型病毒感染类型 预防药物预防药物 预防持续时间预防持续时间 中危中危 自体干细胞移植自体干细胞移植 淋巴瘤淋巴瘤 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 嘌呤拟似物嘌呤拟似物 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 带状疱疹病毒带状疱疹病毒 阿昔洛韦阿昔洛韦 伐昔洛韦伐昔洛韦 泛昔洛韦泛昔洛韦 粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复 干细胞移植后干细胞移植后30天天 高危高危 急性白血病急性白血病 诱导化疗诱导化疗 巩固化疗巩固化疗 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 阿昔洛韦阿昔洛韦 伐昔洛韦伐昔洛韦 泛昔洛韦泛昔洛韦 粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复 硼替唑咪硼替唑咪 带状疱疹病毒带状疱疹病毒 阿昔洛韦阿昔洛韦 伐昔洛韦伐昔洛韦 泛昔洛韦泛昔洛韦 异基因干细胞移植至少异基因干细胞移植至少1年年 阿仑单抗阿仑单抗 异基因干细胞移植异基因干细胞移植 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 带状疱疹病毒带状疱疹病毒 巨细胞病毒巨细胞病毒 阿昔洛韦阿昔洛韦 伐昔洛韦伐昔洛韦 泛昔洛韦泛昔洛韦 更昔洛韦更昔洛韦 膦甲酸钠膦甲酸钠 接受阿仑单抗至少接受阿仑单抗至少2个月个月 移植后至少移植后至少30天天 巨细胞病毒必须抢先治疗巨细胞病毒必须抢先治疗 移植后移植后16个月个月 阿仑单抗治疗后至