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中心静脉导管留置期间疑难病例分享中心静脉导管留置期间疑难病例分享 静疗小组静疗小组-孙坚孙坚 PICC 经外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉与右心房连接处的中心静脉导管 PICC 优点：减少反复穿刺的痛苦 保护血管 导管留置时间长 提高生活质量 PICC 置管难？置管难？留置留置难！难！PICC留置期间并发症 静脉炎 感染 导管断裂 导管堵塞 导管滑脱 静脉血栓 导管移位 心律失常 皮肤过敏样症状 出血 导管长期留置带来的护理挑战 感染感染 皮肤问题皮肤问题 静脉血栓静脉血栓 导管相关感染 局部感染:插管局部皮肤有红肿、压痛或分泌物。静脉炎:沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。导管定植菌:插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病原菌15CFU/平板或定量培养病原菌 1OOOCFU。导管相关血行感染(CRBSI)：带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（体温38C）、寒战或低血压等感染表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。导管相关感染的原因导管相关感染的原因 操作者手部操作者手部状况状况 接头的菌落接头的菌落 液体被液体被污染污染 血液传播血液传播 患者皮肤微患者皮肤微生物生物 导管穿刺导管穿刺前被污染前被污染 导管相关感染诊断依据 符合下述三条之一即可诊断 静脉穿刺部位有脓液排出,或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致 经血管介入性操作,发热38C,局部有压痛,无其它原因可解释。病原学诊断:导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。导管相关性感染 局部感染局部感染 全身感染 导管相关性局部感染 导管相关性局部感染 局部感染相关因素 个体特征-易感 操作不当-护士 气候-闷热、潮湿 导管相关性局部感染 临床表现：导管局部皮肤或周围组织出现红肿、硬结、流脓，范围在2cm以内，无伴随的血流感染。导管相关性局部感染 局部处理：局部处理：1、严格无菌技术操作。2、常规消毒皮肤,沿穿刺静脉由近心端向远心端挤出穿刺处脓性分泌物。3、用碘伏纱布湿敷局部20min，再次消毒皮肤及穿刺点，待干,贴敷贴,固定导管。导管相关性局部感染 局部处理：局部处理：4、加强换药频次，每周换药2-3次。5、导管良好固定，防止导管移动导致的感染 6、必要时遵医嘱给予口服抗生素治疗。导管相关性局部感染 预防处理：预防处理：1、严格无菌操作规程 2、嘱患者出院后按时进行导管维护，遇潮湿、出汗加强换药频次 3、保持穿刺处无菌敷料清洁、干燥，体外的导管部分必须完全覆盖透明敷料下，并观察穿刺处有无红肿及脓液渗出等情况 导管相关性局部感染 预防处理：预防处理：4、如果导管脱出后勿再送入血管内，以防止细菌侵入血管 5、必要时拔出导管并作细菌培养 6、做好手卫生，选择高通透性的透明敷料贴，避免贴膜松脱或积汗，保证局部皮肤的无菌状态。皮肤问题 刺激性皮炎 表皮剥脱 皮肤问题 刺激性皮炎伴皮肤破损 皮肤问题 张力性损伤 接触性皮炎 内因内因 外因外因 皮肤问题发生的原因 年龄 人群种类 皮肤状况 基础疾病 营养不良 脱水 频繁的擦洗 消毒液的刺激 局部潮湿 化疗药物应用 胶布、敷料、导管重复粘贴 主要原因 患者过敏体质 贴膜选择不合理 消毒液未待干 用药后增加皮肤的敏感性 使用贴膜手法不规范 皮肤对症处理 1、皮疹瘙痒严重者可用地塞米松加生理盐水的纱布湿敷20min，也可选择局部外涂抗过敏药膏（药膏避免涂在穿刺口上），并用纱布敷料固定或纱布加透明敷料固定，每48小时更换直到皮疹消退，单纯纱布固定时注意避免导管脱出。皮肤对症处理 2、如果局部皮肤出现破损伴渗液，避免用酒精消毒，直接碘伏消毒后用无菌生理盐水清除消毒液，待干后皮肤破损处用美皮康外用，再用纱布或者透明敷料固定，每48小时更换直到皮肤愈合。3、如果接触性皮炎仅发生在外露导管与皮肤接触的部位处，在皮肤消毒待干后可用小纱布或水胶体敷料垫予导管下放，避免导管与皮肤直接接触，可减少皮炎的发生。皮肤问题 预防处理预防处理 1、消毒液充分待干 2、使用通透性强的透明贴膜或无纺敷料 3、必要时相应缩短更换贴膜的间隔时间 4、正确安置贴膜 静脉血栓 静脉血栓形成静脉血栓形成 血栓形成的三个病理因素血栓形成的三个病理因素 血管壁受损或炎症 血流速度减慢 血液高凝状态 常见的四种类型血栓常见的四种类型血栓 管内血栓 纤尾血栓 挂壁血栓 纤维蛋白鞘 导管相关性血栓形成的危险因素 患者相关：恶性肿瘤患者发生血栓的危险比普通人高7倍，其中血液病的危险性最高，既往血栓病史、长期卧床，活动量少 治疗相关：胸部放疗、化疗、全胃肠外营养 导管相关：导管尖端位置不佳、左侧置管、导管腔数多、多次置管、末端开放导管、导管感染、聚乙烯材料（同硅胶管或聚氨酯材料相比）导管相关性血栓的诊断 症状：上肢皮肤充血、上肢、疼痛、上臂围增加（穿刺前比较穿刺前比较2cm以上）以上），或合并畏寒和体温升高。部分患者合并静脉炎：导管经过的上肢肿胀，沿血管走行皮肤发热、充血、疼痛。导管相关性血栓诊断 实验室检查：白细胞、血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体 超声和血管造影（首选）导管相关性血栓 治疗原则：抗凝治疗：首选低分子肝素抗凝治疗 溶栓治疗：尿激酶溶栓 必要时拔管 抗感染治疗 导管相关性血栓-关于是否拔管 如果不再需要保留导管或可以改为其他静脉通道，则建议拔除导管，并给予抗凝治疗1-3个月 如果需要保留导管，则可以带管同时给予抗凝治疗，但抗凝治疗要延续到拔管后的1-3个月 导管相关性血栓 护理：防止血栓脱落:防止已形成的血栓脱落，首先是充分制动，休息采取健侧卧位，将患肢抬高到到高于心脏 20cm处，继续进行手掌的握拳锻炼，促进静脉血液循环。禁止在患肢热敷、按摩、静注药物等，防止血栓脱落。导管相关性血栓 护理：抗凝治疗的护理:在使用抗凝药物期间，密切观察患者的生命体征及凝血酶原时间。注意保暖：保持室温恒定在 25度左右，防止由于室温过低对患者造成刺激而导致血管痉挛的发生 导管相关性血栓预防 根据血管粗细，选择合适规格的导管 穿刺时规范操作流程，匀速送管，缓撤导丝，尽量减少对血管内膜的损伤 妥善固定导管，保持导管末端在适当位置并及时检查导管体外长度 规范冲封管 导管相关性血栓预防 经常评估易形成血栓的高危患者，定期测量穿刺侧肢体臂围（肘窝横线上10cm），与穿刺前比较2cm以上可以考虑为血栓的早期征象。指导患者进行适当的肢体活动（日常生活尽量自己完成）、锻炼（握拳、松拳）、补充充足的水分 握拳运动 每个PICC置管患者置管后应该尽早做握拳运动，建议每天早中晚至少做1组，每组25次，每次连续握拳10s，间歇10s，可显著减少上肢静脉血液瘀滞，预防静脉血栓的发生 周烨-不同频次的握拳运动对 PICC 相关性血栓的影响 2015 年南京医科大学 硕士学位论文 其他并发症处理 外露导管打折：妥善固定外露导管，对于外露导管过长或穿刺点靠近肘部的患者在固定时尽量将导管向内侧斜行呈U固定，需行屈肘试验，检查有无打折。其他并发症处理 导管堵塞：检查导管有无打折，行X胸片检查导管尖端位置，用稀释的尿激酶进行三通负压方法溶管。预防并发症 提前评估得到信息-提前干预 教育-提高认识-积极配合 长期安全留置长期安全留置 成功置管成功置管 护理人员护理人员 患者及家属患者及家属 中心静脉导管留置最佳目标