中国鲍曼不动杆菌感染诊治和防控专家共识拓展版20111110.ppt

中国鲍曼不动杆菌感染诊治中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识与防控专家共识 不动杆菌感染显著延长住院时间不动杆菌感染显著延长住院时间 不动杆菌感染患者住院时间延长不动杆菌感染患者住院时间延长2倍倍 平均住院时间平均住院时间(天天)P0.001 对对1992年年1月月-12月月33例鲍曼不动杆菌患者及配对的例鲍曼不动杆菌患者及配对的33例对照组患者的回顾性研究例对照组患者的回顾性研究(n=33)(n=33)Weingarten CM et al.Pharmacotherapy 1999;19:1080-1085 不动杆菌感染患者病死率高不动杆菌感染患者病死率高 重症监护病房患者鲍曼不动杆菌感染的病死率可高达重症监护病房患者鲍曼不动杆菌感染的病死率可高达53.8%不动杆菌导致感染病死率显著高于其他病原体感染不动杆菌导致感染病死率显著高于其他病原体感染 Luna CM et al.Nosocomial Acinetobacter pneumonia.Respirology.2007;12(6):787-91 病死率病死率(%)P0.05 不动杆菌或假单不动杆菌或假单胞菌引发胞菌引发VAP 其他病原体引发其他病原体引发VAP 鲍曼不动杆菌感染病死率高鲍曼不动杆菌感染病死率高 院内鲍曼不动杆菌感染患者病死率达院内鲍曼不动杆菌感染患者病死率达22.6%，而，而ICU鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染患者的病死率可增加患者的病死率可增加1倍以上，高达倍以上，高达53.8%1.Dent et al.R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii:a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases.2010;10:196 2.王睿等王睿等.临床抗感染药物治疗学临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2006版版 22.6%53.8%病死率病死率 院内感染患者院内感染患者 ICU患者患者 不动杆菌感染显著增加治疗费用不动杆菌感染显著增加治疗费用 不动杆菌感染患者治疗费用增加不动杆菌感染患者治疗费用增加3倍以上倍以上 平均治疗费用平均治疗费用($)PMIC）延长）延长 部分感染病例有效部分感染病例有效 但目前尚缺乏大规模临床研究但目前尚缺乏大规模临床研究 舒巴坦合剂与亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌舒巴坦合剂与亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌VAP疗效比较疗效比较 相似的有效率相似的有效率 失败率更低失败率更低 死亡率更低死亡率更低 CID 2002;34:142530 多粘菌素多粘菌素 临床应用的多为多粘菌素临床应用的多为多粘菌素E,可用于可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗感染的治疗 推荐的多粘菌素推荐的多粘菌素E的剂量为每天的剂量为每天2.5mg/kg5mg/kg或或每天每天200万万U400万万U，分，分24次静脉滴注次静脉滴注 该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测测 另外，多粘菌素另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物用其他抗菌药物 替加环素替加环素 对对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性有一定抗菌活性 近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用加趋势，常需根据药敏结果选用 血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用物联合应用 适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎获得性肺炎 替加环素替加环素PK/PD 血浓度低，不适合单药用于血流感染血浓度低，不适合单药用于血流感染 血脑屏障穿透力低，不适合单纯静脉给药用于中枢感血脑屏障穿透力低，不适合单纯静脉给药用于中枢感染染 四环素类抗菌药物四环素类抗菌药物 美国美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗杆菌感染的治疗 给药方案为米诺环素给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注静脉滴注 国内可使用口服片剂或多西环素针剂（国内可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染感染 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天1520mg/kg，国内常用，国内常用0.6g每天一次静脉滴注给药每天一次静脉滴注给药 对于严重感染且肾功能正常者，可加量至对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g 每天一次给药每天一次给药 用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度监测血药浓度 其他抗菌药物其他抗菌药物 喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星 第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟 其他其他内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 但耐药率高，应根据药敏结果选用但耐药率高，应根据药敏结果选用 体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用不动杆菌有协同杀菌作用，不推荐常规用于鲍曼不动杆，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗菌感染的治疗 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:根据药敏结果选根据药敏结果选用用内酰胺类抗生素等抗菌药物内酰胺类抗生素等抗菌药物 MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等等 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 XDRAB感染：常采用两药联合，甚至三药联合方案感染：常采用两药联合，甚至三药联合方案 两药联合方案两药联合方案 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等素等 以多粘菌素以多粘菌素E为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素坦）、碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。类抗生素。三药联合方案：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳三药联合方案：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 PDRAB感染感染 常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案方案 鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究方案，但尚缺少大规模临床研究 结合结合PK/PD，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案药时间等方法设计给药方案 根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类 多重耐药多重耐药(MDR)敏感的敏感的内酰胺类或其他抗菌药内酰胺类或其他抗菌药 非多重耐药非多重耐药 鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择 含含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素 为基础的联合治疗为基础的联合治疗 XDR/PDRAB 2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案 鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案 鲍曼不动杆菌联合治疗方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合三种抗菌药物联合 含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素米诺环素/多西环素多西环素/多粘菌素多粘菌素/利福平利福平/氨基糖苷类氨基糖苷类/碳青霉烯类碳青霉烯类 含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类多西环素碳青霉烯类 2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案 共识主要内容共识主要内容 一一 概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义 二二 流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制 三三 感染病原学诊断感染病原学诊断 四四 感染治疗感染治疗 五五 主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治 六六 鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控 不动杆菌可导致人体各部位感染不动杆菌可导致人体各部位感染 王睿等王睿等.临床抗感染药物治疗学临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2006版版 不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见其中肺炎和败血症最为常见 脑膜炎脑膜炎 呼吸道感染呼吸道感染 败血症败血症 腹膜炎腹膜炎 泌尿系感染泌尿系感染 不动杆菌肺炎不动杆菌肺炎 最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29左右左右 2010年年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占、其中鲍曼不动杆菌占17.5%高危因素：机械通气高危因素：机械通气 定植定植or感染感染 1.与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变 2.宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等的危险因素如机械通气时间等 3.先期抗菌药物使用先期抗菌药物使用 4.从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义 5.2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长菌优势生长 鲍曼不动杆菌肺炎治疗鲍曼不动杆菌肺炎治疗 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌HAP或或VAP治疗疗程缺乏明确的治疗疗程缺乏明确的规范，有学者推荐疗程不小于规范，有学者推荐疗程不小于2周周 应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除除 病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以