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第十四章第十四章 传传 染染 病病 P368 本章介绍本章介绍:结核病结核病 性传播性疾病性传播性疾病 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 伤寒病伤寒病 细菌性痢疾细菌性痢疾 第一节第一节 结核病结核病(Tuberculosis,TB)P368 一、概述一、概述（一）病因及发病机制（一）病因及发病机制 1 1、病因：结核杆菌（主要是人型、牛型）、病因：结核杆菌（主要是人型、牛型）3 3、发病机制：发病机制：结核杆菌依靠其结核杆菌依靠其菌体成分菌体成分（脂质脂质、蛋白质蛋白质、多糖多糖）作为抗作为抗原引起免疫而致病原引起免疫而致病。结核菌结核菌巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬 菌体抗原激活菌体抗原激活T T细胞细胞 免疫反应免疫反应（杀灭细菌杀灭细菌）淋巴因子淋巴因子 变态反应变态反应（型变态反应型变态反应）结核病的结核病的免疫反应免疫反应和和变态反应变态反应常同时发生或相伴出现并影常同时发生或相伴出现并影响病变的特点。响病变的特点。2 2、传染途径：结核菌、传染途径：结核菌（呼吸道呼吸道、消化道、皮肤）、消化道、皮肤）结核病结核病 第一节第一节 结核病结核病(Tuberculosis,TB)P368 一、概述一、概述（一）病因及发病机制（一）病因及发病机制（二）基本病变（二）基本病变GO 第一节第一节 结核病结核病(Tuberculosis,TB)P355 一、概述一、概述（一）病因及发病机制（一）病因及发病机制（三）结核病转化与结局（同炎症的结局）（三）结核病转化与结局（同炎症的结局）GO 二、肺结核病二、肺结核病 (pulmonary tuberculosis)（一）原发性肺结核病（一）原发性肺结核病GOGO （二）继发性肺结核病（二）继发性肺结核病GO（三）肺结核病血源播散所致病变（三）肺结核病血源播散所致病变 （血源性播散引起的结核病）（血源性播散引起的结核病）GO 细菌细菌():):中央少、中央少、周边多周边多GOGO 渗出渗出 增生增生 变质变质 吸收消散吸收消散 f f化、钙化化、钙化 坏坏 好好 溶解播散溶解播散 包裹、钙化包裹、钙化 结局结局 基本病变“结核三角”基本病变“结核三角”致病力致病力 抵抗力抵抗力 桨液性桨液性/浆液浆液f f素性炎素性炎 肺肺/浆膜浆膜/脑膜脑膜/滑膜等滑膜等 结核菌结核菌(+)(+)致病力致病力 抵抗力抵抗力 干酪样坏死干酪样坏死:特点特点GOGO 肺肺/LN/LN/骨骨/肝肝/脾等脾等 结局结局 结局结局 抵抗力抵抗力 致病力致病力 TBTB肉芽肿肉芽肿:特点特点GOGO 肺肺/肺外器官肺外器官 TBTB杆菌杆菌(-)BACKBACK BACKBACK 图7结核杆菌（高倍）BACKBACK 结核结节（上皮样细胞）结核结节（上皮样细胞）BACKBACK （三）结核病转化与结局（同炎症的结局）（三）结核病转化与结局（同炎症的结局）自然管道自然管道 1 1、转向愈合（好）、转向愈合（好）（2）纤维化、包裹、钙化）纤维化、包裹、钙化 2 2、转向恶化（坏）、转向恶化（坏）（1）直接蔓延）直接蔓延 液化空洞液化空洞 （2）管道播散）管道播散（1）吸收消散）吸收消散(吸收消散期吸收消散期)浸润扩散浸润扩散 血道（血道（A A、V V）全身全身淋巴道淋巴道 LNLN、TBTB BACKBACK （一）原发性肺结核病（一）原发性肺结核病(Primary pulmonary tuberculosis)第一次感染第一次感染TB杆菌所引起的肺杆菌所引起的肺TB,又称为儿童型肺又称为儿童型肺TB 1、概念、概念 p371p371 （1 1）原发综合征）原发综合征（primary complex）2、病变特点、病变特点（一）原发性肺结核病（一）原发性肺结核病(Primary pulmonary tuberculosis)1、概、概 念念 p371p371 X线检查线检查:显示哑铃状病灶阴影。显示哑铃状病灶阴影。原发灶原发灶（一般单个，（一般单个，D1cm，渗出性渗出性/变质性）变质性）（1 1）原发综合征）原发综合征（primary complex）TB杆菌杆菌 右肺中份胸膜处右肺中份胸膜处（上叶下部（上叶下部/下叶上部胸膜处）下叶上部胸膜处）TB淋巴管炎淋巴管炎 肺门肺门LNTB(干酪样坏死）干酪样坏死）经呼吸道经呼吸道 2、病变特点、病变特点（一）原发性肺结核病（一）原发性肺结核病(Primary pulmonary tuberculosis)1、概、概 念念 p371p371 （1 1）原发综合征）原发综合征（primary complex）因缺乏免疫，故常沿淋巴道和血道播散（全身性），因缺乏免疫，故常沿淋巴道和血道播散（全身性），沿支气管播散少（管小壁薄，沿支气管播散少（管小壁薄，TB压闭）压闭）2、病变特点、病变特点（2 2）肺门）肺门LNLN常受累常受累 （3 3）性质：）性质：因缺乏免疫，因缺乏免疫，以变质（干酪样坏死），渗出（浆液、浆液纤维素）为主。以变质（干酪样坏死），渗出（浆液、浆液纤维素）为主。（4 4）播散：）播散：3、发展和结局、发展和结局（1 1）自愈）自愈（98%）（2 2）播散）播散（少数）：抵抗力（少数）：抵抗力/患儿童传染病患儿童传染病（一）原发性肺结核病（一）原发性肺结核病(Primary pulmonary tuberculosis)1、概念、概念 2、病变特点、病变特点 BACKBACK 内源性：原患内源性：原患TBTB，TBTB菌潜伏菌潜伏 指再次感染指再次感染TBTB杆菌所引起的肺杆菌所引起的肺TBTB，多见于成人，多见于成人，故又称成人型肺故又称成人型肺TBTB。肺内的病变开始于肺尖，称再感染灶。肺内的病变开始于肺尖，称再感染灶。来源来源 外源性：呼吸道重新感染，与原发肺外源性：呼吸道重新感染，与原发肺TBTB无关。无关。抵抗力抵抗力，淋巴管，淋巴管 血管播散血管播散（二）继发性肺结核病（二）继发性肺结核病(Primary pulmonary tuberculosis)1、概念、概念 p372p372 （1 1）部位：病变多从肺尖开始：）部位：病变多从肺尖开始：呼吸动度差，呼吸动度差，TBTB菌停留；通气差菌停留；通气差 局部抵抗力局部抵抗力 血循差，带入巨噬血循差，带入巨噬C C少少 （2 2）肺门）肺门LNLN：一般不受累：一般不受累 （有一定免疫力，防止淋巴道、血管播散）（有一定免疫力，防止淋巴道、血管播散）（3 3）性质：）性质：病变以增生为主，形成结核结节（因有一定免疫力）病变以增生为主，形成结核结节（因有一定免疫力）病程长、进展慢，随机体免疫和变态反应消长，病变起伏，病程长、进展慢，随机体免疫和变态反应消长，病变起伏，故新旧病变交替出现故新旧病变交替出现 （4 4）播散：恶化时常沿支气管内播散）播散：恶化时常沿支气管内播散 2 2、病变特点、病变特点 （二）继发性肺结核病（二）继发性肺结核病(Primary pulmonary tuberculosis)p372p372 （1 1）大多纤维化、钙化、痊愈。）大多纤维化、钙化、痊愈。（2 2）支气管播散。）支气管播散。2 2、病变特点、病变特点 3 3、发展和结局、发展和结局 （二）继发性肺结核病（二）继发性肺结核病(Primary pulmonary tuberculosis)p372p372 1、局灶型肺结核、局灶型肺结核（1）病变特点）病变特点 部位：位于部位：位于肺尖下肺尖下2 2-4cm4cm处处 单个或多个结节状病灶单个或多个结节状病灶 大小：直径大小：直径0.50.5-1cm1cm，境界清楚，有纤维包裹，境界清楚，有纤维包裹 性质：病变以性质：病变以增生增生为主，中心有少量干酪样坏死为主，中心有少量干酪样坏死 （2）临床特点）临床特点 常无明显症状，常无明显症状，多为体检发现多为体检发现 （3）转）转 归归 属属非活动性结核病非活动性结核病 可处于相对静止状态可处于相对静止状态 或硬结钙化愈合或硬结钙化愈合 演变演变 浸润性肺结核浸润性肺结核 1、局灶型肺结核、局灶型肺结核 2 2、浸润型肺结核、浸润型肺结核 （1 1）病变特点）病变特点 部位：位于部位：位于锁骨下区锁骨下区肺组织中肺组织中 病灶多为单个病灶多为单个 大小：直径达大小：直径达2 2-3cm3cm 性质：病变以性质：病变以渗出渗出为主，为主，中央为中央为干酪样坏死干酪样坏死，周围为渗出性炎症包绕周围为渗出性炎症包绕 使使病灶周界模糊不清病灶周界模糊不清 最常见的最常见的活动性活动性、继发性肺结核病类型，占继发性肺结核病类型，占80%80%（2）临床特点）临床特点 年龄：年龄：2020-3030岁青年人，体质瘦弱岁青年人，体质瘦弱 症状：症状：明显的明显的结核性中毒症状结核性中毒症状和肺部受损害症状和肺部受损害症状 痰检：结核杆菌痰检：结核杆菌阳性阳性（具有传染性）（具有传染性）2 2、浸润型肺结核、浸润型肺结核 X X-rayray ：肺部锁骨下区域可见灶性边缘模：肺部锁骨下区域可见灶性边缘模糊的糊的云雾状阴影云雾状阴影 2 2、浸润型肺结核、浸润型肺结核 （3 3）发展与结局）发展与结局 薄壁空洞薄壁空洞 内层：坏死物，含大量内层：坏死物，含大量TBTB菌菌 外层：外层：TBTB性肉芽组织。性肉芽组织。好：治疗及时好：治疗及时/免疫力免疫力 （3 3）发展与结局）发展与结局 吸收好转吸收好转 纤维化、包裹、钙化纤维化、包裹、钙化 坏坏 2 2）经支气管排出坏死物）经支气管排出坏死物 急性空洞急性空洞 慢纤空慢纤空 干酪样肺炎干酪样肺炎 1 1）穿破胸膜）穿破胸膜 自发气胸自发气胸 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 2 2、浸润型肺结核、浸润型肺结核 干酪性肺炎干酪性肺炎（1 1）病变特点：）病变特点：肺内一个肺内一个/多个多个厚壁空洞厚壁空洞 LMLM三层：内层：干酪样坏死；三层：内层：干酪样坏死；中层：中层：TBTB性肉芽组织；性肉芽组织；外层：增生外层：增生fCTfCT 常有常有支气管播散灶支气管播散灶 同侧同侧/对侧大小不等，对侧大小不等，新旧不一病灶新旧不一病灶 上旧下新。上旧下新。病灶周纤维化病灶周纤维化。3、慢性纤维空洞型肺慢性纤维空洞型肺TB 成人慢性肺成人慢性肺TB常见类型，属常见类型，属开放型肺开放型肺TB(2)(2)发展与结局发展与结局 好好 坏坏 空洞小：经治疗而空洞小：经治疗而瘢痕性痊愈瘢痕性痊愈 空洞较大：坏死物脱落净化空洞较大：坏死物脱落净化 空洞开放性痊愈空洞开放性痊愈 含菌坏死物经支气管排出含菌坏死物经支气管排出 开放性开放性TBTB；侵蚀血管侵蚀血管 咯血，重者可咯血，重者可窒息死亡窒息死亡；穿破胸膜穿破胸膜 自发性气胸自发性气胸/脓气胸脓气胸；肺广泛肺广泛f f化化 肺肺A A高压高压 肺心病肺心病。3、慢性纤维空洞型肺慢性纤维空洞型肺TB (1)(1)发生发生 免疫力极低，对免疫力极低，对TBTB杆菌变态反应过高者杆菌变态反应过高者 4、干酪样肺炎、干酪样肺炎（少见）（少见）(2)(2)病变特点病变特点 肉眼肉眼 以以坏死坏死为主，可累及为主，可累及肺的小叶、大叶，甚至一肺的小叶、大叶，甚至一侧肺，侧肺，实变肿大黄色干酪实变肿大黄色干酪样样，可有急性空洞形成。，可有急性空洞形成。光镜光镜 渗出广泛的干酪样坏死渗出广泛的干酪样坏死，4、干酪样肺炎、干酪样肺炎（少见）（少见）（1 1）概）概 念念 多位于肺上叶，直径多位于肺上叶，直径25cm25cm，纤维包裹的干酪样坏死灶，单个或纤维包裹的干酪样坏死灶，单个或多个。多采取手术切除多个。多采取手术切除 （2 2）来）来 源源 浸润性肺结核干酪样坏死物纤维包裹浸润性肺结核干酪样坏死物纤维包裹 空洞内填充的干酪样坏死物不能排出空洞内填充的干酪样坏死物不能排出 多个干酪样坏死灶融合后纤维包裹多个干酪样坏死灶融合后纤维包裹 （3 3）鉴别诊断：）鉴别诊断：肺癌肺癌 5 5、结核球（结核瘤、结核球（结核瘤tube