中国脑出血诊治指南2014.ppt

中国急性脑出血诊治指南中国急性脑出血诊治指南 （20142014）中华医学会神经病学分会脑血管病学组 概概 述述 脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第位。脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第位。人群中脑出血的发病率为万人年。在西方国家中，脑人群中脑出血的发病率为万人年。在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的，占所有住院卒中患者的出血约占所有脑卒中的，占所有住院卒中患者的，我国的比例更高，为，我国的比例更高，为 。脑出血发病凶险，。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过的患者发生早期血肿扩大或累病情变化快，致死致残率高，超过的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，个月内的死亡率为及脑室，个月内的死亡率为 。脑出血也导致了沉重。脑出血也导致了沉重的社会经济负担，的社会经济负担，年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为 亿亿/年。因此临床医生需要更多关注脑出血的诊治。近年来在年。因此临床医生需要更多关注脑出血的诊治。近年来在脑出血的诊疗方面已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患脑出血的诊疗方面已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归，同时国内外研究者仍在不懈努力探寻有效的治疗方法。者的临床转归，同时国内外研究者仍在不懈努力探寻有效的治疗方法。为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外研究为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外研究进展，参考了相关的国际指南进展，参考了相关的国际指南,在对中国脑血管病指南第一版脑出血诊治在对中国脑血管病指南第一版脑出血诊治部分更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于原发脑出血（继发于部分更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于原发脑出血（继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。本指南的修订原则、推荐强度及外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组有关共识。证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组有关共识。院院 前前 处处 理理 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐，D级证据)。诊断与评估诊断与评估 脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。一、病史与体征一、病史与体征 病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、缺血性脑卒中、糖尿病史、吸烟及饮酒史、用药史（包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物）、有无药物滥用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病（如肝病等）。一、病史与体征一、病史与体征 一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估：首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用的量表有：（）格拉斯哥昏迷量表（）；（）美国国立卫生研究院卒中（）量表；（）脑出血评分量表。二、影像学检查二、影像学检查 影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是脑检查是诊断早期脑出血的金标准。因此，只要患者病情允许，都应该做影像学检查以明确诊断和有助于了解病因。二、影像学检查二、影像学检查 脑出血灶检查：脑出血灶检查：（）平扫：平扫可迅速、准确地显示脑出（）平扫：平扫可迅速、准确地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况，是疑似卒中患者首选的影像腔及周围脑组织受损的情况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，学检查方法。扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，值为值为-；在血肿被吸收后显示为低密度；在血肿被吸收后显示为低密度影。通过影像图谱，可使用简易公式估算血肿的大小影。通过影像图谱，可使用简易公式估算血肿的大小血肿量血肿量最大面积长轴（）最大面积长轴（）最大面积短最大面积短轴（）轴（）层面数，扫描层厚，但对于不规则层面数，扫描层厚，但对于不规则血肿病灶，则欠准确。血肿病灶，则欠准确。（）增强和灌注：需要时，可做此项检（）增强和灌注：需要时，可做此项检查。增强扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血查。增强扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。灌注能够反映脑出血后脑肿扩大高风险的重要证据。灌注能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。二、影像学检查二、影像学检查 （）标准：标准包括，、：及质（）标准：标准包括，、：及质子密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面优于子密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面优于，在急性期脑出血诊断应用上有其局限性，且费用，在急性期脑出血诊断应用上有其局限性，且费用高、耗时较长，尤其在某些情况下（如患者有心脏起搏器高、耗时较长，尤其在某些情况下（如患者有心脏起搏器、亚金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后的意识障碍、呕、亚金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后的意识障碍、呕吐、躁动等）不如适应性好。吐、躁动等）不如适应性好。（）多模式：多模式包括弥散加权成（）多模式：多模式包括弥散加权成像（）、灌注加权成像（）、和像（）、灌注加权成像（）、和梯度回波序列（）等，其有助于提供脑出血更多的梯度回波序列（）等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（）对少或微量脑出血十分敏感。）对少或微量脑出血十分敏感。二、影像学检查二、影像学检查 脑血管检查：脑血管检查：脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括数字减影血管造影（导选择治疗方案。常用检查包括数字减影血管造影（DSADSA）、）、CTACTA、MRAMRA、CTVCTV、MRVMRV、TCDTCD等。等。（）：能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位（）：能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了置、大小、形态及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，仍是当前血管病变检查的“金标准”。靠的病因病理解剖，仍是当前血管病变检查的“金标准”。（）和：两者是快速、无创性评价颅内、（）和：两者是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在。上出现的“瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在。上出现的“斑点征”是早期血肿扩大的预测因子。如果血肿部位、组织水斑点征”是早期血肿扩大的预测因子。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑行或检查。虑行或检查。三、实验室检查三、实验室检查 对脑出血患者都应进行常规的实验室检查以了解基本状况对脑出血患者都应进行常规的实验室检查以了解基本状况，排除相关系统疾病。此外，应根据患者病情及医院条件，排除相关系统疾病。此外，应根据患者病情及医院条件，进行必要的专科检查明确病因。，进行必要的专科检查明确病因。常规检查通常包括：（）血糖、肝肾功能和电解质；（常规检查通常包括：（）血糖、肝肾功能和电解质；（）心电图和心肌缺血标志物；（）全血计数，包括血）心电图和心肌缺血标志物；（）全血计数，包括血小板计数；（）凝血酶原时间、国际标准化比率（小板计数；（）凝血酶原时间、国际标准化比率（）和活化部分凝血活酶时间（）；（）氧饱）和活化部分凝血活酶时间（）；（）氧饱和度。如疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺检查；否则一和度。如疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺检查；否则一般不需要做，因为无血性脑脊液不能排除脑出血。般不需要做，因为无血性脑脊液不能排除脑出血。四、疾病诊断四、疾病诊断 脑出血诊断可根据：脑出血诊断可根据：（）急性起病；（）急性起病；（）局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺（）局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍 （）头颅或显示出血灶；（）头颅或显示出血灶；（）排除非血管性脑部病因。（）排除非血管性脑部病因。五、卒中单元五、卒中单元 脑出血早期进展迅速，容易出现神经功能恶化脑出血早期进展迅速，容易出现神经功能恶化,及时的及时的病情评估和诊断至关重要。一项纳入个随机对照试验（病情评估和诊断至关重要。一项纳入个随机对照试验（）的系统评价（包括缺血性和出血性卒中共）的系统评价（包括缺血性和出血性卒中共例）显示，与普通病房相比，进入卒中单元监护治疗可减少例）显示，与普通病房相比，进入卒中单元监护治疗可减少患者死亡及生活依赖；亚组分析表明，对脑出血患者效果同患者死亡及生活依赖；亚组分析表明，对脑出血患者效果同样显著。样显著。六、分六、分 型型 目前常用的脑出血分型包括按出血部位分型及按病因分型。部位分型使用很广，而病因分型尚未得到足够重视。六、分六、分 型型 1 1、按部位出血、按部位出血 （1 1）基底节区出血）基底节区出血 壳核出血、尾状核头出血壳核出血、尾状核头出血 （2 2）丘脑出血）丘脑出血 （3 3）脑叶出血）脑叶出血 额叶出血、顶叶出血、颞叶出血、枕叶出血额叶出血、顶叶出血、颞叶出血、枕叶出血 （4 4）脑干出血）脑干出血 脑桥出血、中脑出血、延髓出血脑桥出血、中脑出血、延髓出血 （5 5）垂体出血）垂体出血 （6 6）小脑出血）小脑出血 （7 7）脑室出血）脑室出血 六、分六、分 型型 按病因分型：按病因分型：（）原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血（占（）原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血（占80%80%以上），少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。以上），少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。（）继发性脑出血：是指继发于以下原因的脑出血，（）继发性脑出血：是指继发于以下原因的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。娠及其他明确的病因。七、诊断流程七、诊断流程 脑出血诊断流程应包括如下步骤：脑出血诊断流程应包括如下步骤：第一步，是否为脑卒中？第一步，是否为脑卒中？第二步，是否为脑出血？行脑或以明确诊断。第二步，是否为脑出血？行脑或以明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？根据或量第三步，脑出血的严重程度？根据或量表评估。表评估。第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。、影像学检查等确定。推推 荐荐 意意 见见 （）对疑似脑卒中患者应尽快行或检查以明（）对疑似脑卒中患者应尽快行或检查以明确诊断（级推荐，级证据）。确诊断（级推荐，级证据）。（）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般（）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、血常规、凝血功能和影像学检查凝血功能和影像学检