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中国脑血管防治指南解读 （脑梗死篇）（脑梗死篇）敦化市医院神经内科敦化市医院神经内科 薛永全薛永全 脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死主要原因。脑梗死发病率为11010万人口，约占全部卒中60-80。脑梗死的诊治重在据发病时间、临床表现、病因及病理行分型分期，综合全身状态实施个体化方案。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。脑梗死 (一)临床特点 1.多数在静态下起病，动态起病者以心源性脑梗死多见。2.多数急性起病，有较明确的发病时刻。3.部分病例病前有TIA前驱症状。一、诊断 4.病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。5.以中、老年多见,但动脉灸所致者则以中青年居多。6.临床表现主要为局灶性神经功能缺损症状，部分可有全脑症状。(二)辅助检查 1血液检查了解血小板数量、凝血功能、血糖水平等。2脑的影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑缺血和梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度，对临床诊断和治疗至关重要。(1)头颅计算机断层扫描(CT)头颅CT平扫是最常用的检查。可以明确显示脑出血，帮助排除脑肿瘤等非血管源性卒中。但是对超早期缺血性病变和皮层或皮层下小的梗死灶不敏感，特别是在观察后颅窝病变时有很大的局限性。通常平扫在临床上已经足够使用。进行CT血管成像、灌注成像，或者需要排除肿瘤、炎症等情况下，需要打造影剂增强显像。在超早期阶段(发病6小时内），CT可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮层边沿，尤其在岛叶外侧沿，以及豆状核区灰白质分解不清楚；脑沟效应等。这些改变的出现提示预后不好，选择溶栓治疗应慎重。早期出现脑组织广泛受累则提示溶栓后容易继发出血。(2)核磁共振(MRI)标准的MRI系列(Tl、T2和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感。只有5 0以下的患者出现异常。弥散加权成像厂DW1)可以显示出现症状几分钟后的缺血区。灌注加权成像(Pw1)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。DWI可以早期显示缺血组织的大小、部位和时间。甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶也可以显现。就是在梗死的早期其诊断敏感性达到88-l00，特异性达到95-l00。弥散和灌注成像显示的组织改变与随诊显示卒中引起的最终梗死面积密切相关，同时与临床症状轻重和预后有密切关系。核磁共振检查可以显示缺血半暗带，表现为灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，出现弥散一灌注不对称现象提示存在半暗带。最近有研究显示在某些情况下弥散加权。MRI最大缺陷是诊断急性脑出血。最近有一些报道显示应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技术可以观察到急性脑实质出血。但是，改变范围大，出现弥散一灌注不对称现象提示存在半暗带。核磁检查的其他缺点就是费用比较高。还有一些患者有幽闭恐怖症、心脏起搏器或金属植入物都不能做核磁检查。(3)正电子发射断层扫描(PET)PET最先证实了卒中患者的半暗带区域。PET显示的半暗带改变应该有临床应用价值。但是，PET的费用和管理限制了其在临床的应用。(4)经颅多普勒超声(TCD)无创，检查费用低，可以到床边检查，对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛，或者侧枝循环建立程度的判断有帮助。最近，应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义。缺点是操作需要有一定的经验，部分患者颞窗信号不好，影响观察和判断。(5)血管造影数字减影(DSA)虽然现代的血管造影已经达到了微创，低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行DSA检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助。缺点是仍有一定的风险，检查费用较高，要求检查技术高等。(6)其他血管成像技术 核磁血管成像(MRA)、C T血管成像 (CTA)等是无创或者微创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。(三)各部位脑梗死的临床诊断要点 1临床表现可概括为四组临床综合征(OCSP分型)：(1)完全前循环梗死(TACl)：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲：偏身运动和或感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。(2)部分前循环梗死(PACI)：有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的中、小梗死。(3)后循环梗死(POCI)表现为各种程度的椎基动脉综合征。可有椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。(4)腔隙性梗死(LACl)：表现为腔隙综合征。大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。受累部位不同可引起不同的临床表现。常见的有单纯运动性轻偏瘫、纯感觉卒中、运动和感觉卒中、共济失调轻偏瘫、手笨拙-构音障碍等。2不同受累部位的定位体征：(1)大脑半球主干或皮层支堵塞，主 要表现如下：偏瘫 偏身感觉障碍 对侧空间忽略 偏盲 凝视麻痹 失语(优势侧)(2)半球深部(皮层下)或脑干 偏瘫(纯运动性卒中)或感觉缺失(纯感觉性卒中)构音障碍，包括构音障碍一手笨拙 共济失调一轻偏瘫 没有认知、语言或视力的异常(3)脑干 四肢运动或者感觉缺失 交叉征(同侧面部和对侧肢体症状)凝视障碍 眼震 共济失调 构音障碍 吞咽障碍 (4)小脑 同侧肢体共济失调 步态共济失调 二、脑梗死的处理 内科综合支持治疗是基础：针对梗死灶行分型分期个体化治疗是关键；急性期应据临床病理类型酌情选用改善脑血循环脑保护、抗脑水肿、降颅压等措施，病情允许者应积极行康复治疗，有适应证者可行手术治疗，病因明确者同时行病因治疗。一 抗脑水肿、降颅压治疗 应重视面积较大和或易引致脑脊液循环障碍的脑梗死(TACI、部分PACI或POCl)，此类梗死可致脑水肿、颅压升高，严重者可致脑疝、死亡。降颅压常选用甘露醇、甘油果糖等高渗性脱水药，也可酌情选用速尿、白蛋白。建议尽量不应用类固醇。脱水治疗注意监测心肺功能和水电解质酸碱平衡，警惕肾功能损害。内科治疗无法控制颅内高压者需考虑减压手术。(三)改善脑血循环 1溶栓治疗 大多数脑梗死是由于血栓栓塞引起颅内动脉闭塞所致，因此治疗的关键恢复或改善缺血组织的灌注。梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性中的基础。即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织的坏死。治疗开始的早晚是成败的关键，越早开始治疗效果越好。因此，应该重视建立诊治的绿色通道，提高治疗效果。1)选择性溶栓治疗指征：(1)确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS7-22)。(2)开始治疗应该在症状出现3-6小时之内。(3)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术I周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。(4)血压不能太高(收缩压小于l8 5mmHg，舒张压小于110mmHg)(5)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据 (6)没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR50mgdl(2.7mmol/L)(8)没有抽搐后遗留神经系统。（9)CT没有明显脑梗死征象。(10)病人或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。2)静脉溶栓(1)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)已经有研究验证rtPA静脉溶栓效果和副作用证明早期溶栓治疗效果是肯定的。rtPA使用方案如下：有明确的发病时间，用药应该在起病3小时以内，使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg，总量的10一次推注，余量在一小时内静脉点注，进行溶栓前应将血压控制在180/100mmHg以下，2 4小时后可以开始使用抗凝和抗血小板药物。急性缺血性卒中静脉rtPA溶栓治疗方案如下：点滴剂量为09mgkg(最大剂量为90mg)，以上推完，余量60分钟点滴完 收到重症监护病房或者卒中单元 静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次。要是舒张压在180-230mmHg，1-2分钟内静脉推注10mg labetalol，必要时，每10-20分钟可以重复使用一次，最大总剂量为300mg。另一种方法为开始剂量推注，此后连续点滴或泵入，剂量为28mgmin。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。舒 张 压 大 于 140mmHg 开 始 使 用 硝 普 钠，0.5mg/Kg/min。不要太早放臵鼻胃管十导尿管或者动脉插管。溶栓治疗最容易出现的并发症出血。导致出血危险性增高的因素主要有：第一次头颅C T已经显示有水肿或占位效应：就诊时卒中症状严重，NIHSS22分；年龄大于75岁；治疗时血压大于185110mmHg；早期合并使用抗凝药。(2)链激酶 有3个研究因为治疗期间患者的结果不好或者死亡率增加而终止。但是这些研究使用的剂量为150万单位，入组的标准为6小时以内，治疗观察的患者病情也太重。因此不能肯定，也不能否定链激酶溶栓治疗缺血性脑血管病的效果。只是至今没有链激酶治疗缺血性卒中成功的研究。(3)尿激酶 我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以内的急性脑梗死有旨定的效果。使用方法为：发病6小时内；150万单位，30分钟内静脉点滴完。适应证：年龄小于75岁；发病6小时内；CT排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶：神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180100mmHg以下；排除TIA。禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。但尚需行更大样本的临床试验，以进一步提高疗效和安全性。3)动脉溶栓 动脉溶栓是治疗急性脑梗死的另一条途径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面：但是至今尚无肯走的结论。建议：a)在急性脑梗死发病3小时内，可以静脉使用rtPA进行溶栓治疗。但是应该注意脑出血的并发症。b）6小时内静脉使用尿激酶溶栓，应在有经验的中心进行，选择病人应该更严格。c)发病6小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓的时间床可以适当放宽。d)经颈动脉注射给药没有证据显示其治疗效果和安全性，建议不要使用。e)超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，建议不要使用。2降纤治疗 很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平。2)降纤酶 我国有2个较大样本的研究显示降纤酶也可以有效降低血浆纤维蛋白原水平，对近期神经功能有改善。但是，还需进行严格的高水平多中心研究加以证实。3、抗凝治疗 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发和防止血栓的延长，防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，保证侧枝循环。但是紧急使用抗凝的疗效和安全性仍然是一个有争议的问题。1)低分子肝素 已经有几个高质量的研究检验低分子肝素治疗急性缺血性卒中的效果。香港的研究显示皮下注射低分子肝素治疗缺血性卒中l0天。与安慰剂组比较，在3个月时没有看到差别，凝剂、抗凝到什么水平、给药途径、治疗持续时间、开始是否给负荷剂量等问题均未达成共识。但是，6个月时看到死亡率在大剂量组的死亡率降低。但是，另一个相似研究没有阳性结果。在挪威和德国也分别进行了相似的研究，没有看到阳性结果，反而出血并发症在治疗组明显增高。2)类肝素 研究显示类肝素没有减少卒中复发率，也没有缓解病情的发展。但是，在卒中亚型分析时发现对大动脉硬化型卒中有效。3)抗凝作为辅助治疗 静脉使用rtPA后的2 4小时内使用抗凝和抗血小板聚集药物仍有争议。溶栓后使用肝素，可以增加血管再通率，但是出血并发症也增加。对防止血管再闭塞