中国脑卒中急性期2014年指南解读.ppt

中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20142014 中国脑血管病疾病管理中国脑血管病疾病管理 -指南的发布指南的发布 中国脑血管病防治指南 2005 涵盖了卒中的各种类型的诊断与治疗涵盖了卒中的各种类型的诊断与治疗 经历了全国各省市专业分会的推广经历了全国各省市专业分会的推广 2010年，专门针对缺血性卒中的指南 中国脑血管病疾病管理中国脑血管病疾病管理 新指南的发布新指南的发布 2015年，针对缺血性卒中的新指南 指南内容提纲指南内容提纲 前言 I I 院前处理：尽量减少时间延误 急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 卒中单元 急性期诊断与治疗（住院期间）（一）评估和诊断 （二）一般处理 （三）特异性治疗 （四）并发症处理 （五）早期康复 （六）早期开始二级预防 B级级 至少至少1 1个个较高质量的随机对照试验较高质量的随机对照试验 A级级 多个随机多个随机对照试验的对照试验的MetaMeta分析或系统评价；分析或系统评价；多个或多个或1 1个样本量足够个样本量足够的随机对照试验的随机对照试验（高质量高质量）D级级 无对照的系列病例分析或专家意见无对照的系列病例分析或专家意见 C级级 未随机分组但设计良好的对照试验未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好或设计良好的队列研究的队列研究，或病例对照研究或病例对照研究 治疗措施的证据等级（A级最高，D级最低）级级 基于基于B B级证据和专家共识级证据和专家共识 中强度推荐中强度推荐，确定性中等确定性中等，个体化选择个体化选择 I I级级 基于基于A A级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识 最强推荐最强推荐，确定性较高确定性较高，有适应症多数可选择有适应症多数可选择 级级 基于基于D D级证据和专家共识级证据和专家共识 最弱推荐最弱推荐，最不确定最不确定，非常慎重选择非常慎重选择 级级 基于基于C C级证据和专家共识级证据和专家共识 弱推荐弱推荐，确定性偏低确定性偏低，慎重选择慎重选择 推荐强度推荐强度（级最强，级最强，级最弱）级最弱）使用方法使用方法 主要看推荐强度，证据等级供参考 例：不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日 （级推荐，A级证据）急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损 症状体征持续时间不限（脑症状体征持续时间不限（脑CTCT或或MRIMRI有责任梗死病灶时）有责任梗死病灶时）症状体征持续症状体征持续2424小时以上（脑小时以上（脑CTCT或或MRIMRI无责任病灶时）无责任病灶时）排除非血管性病因排除非血管性病因 脑脑CTCT或或MRIMRI排除脑出血排除脑出血 急性缺血性脑卒中的诊断标准急性缺血性脑卒中的诊断标准（20142014版）版）是否为缺血性脑卒中？进行脑是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRICT/MRI检查排除出血性脑卒中检查排除出血性脑卒中 2 卒中严重程度？可参考卒中严重程度？可参考CSSCSS、NIHSSNIHSS或或SSSSSS量表评分量表评分 判断判断 3 能否进行能否进行溶栓溶栓治疗？核对适应症和禁忌症治疗？核对适应症和禁忌症 4 病因分型？病因分型？参考参考TOASTTOAST标准，结合病史、实验室、脑病变标准，结合病史、实验室、脑病变 和血管病变等检查资料确定病因和血管病变等检查资料确定病因 5 是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变 1（一）诊断流程（一）诊断流程 卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐，级推荐，其余为其余为I级推荐；级推荐；Door to needle=60分钟分钟 大动脉粥大动脉粥样硬化型样硬化型 其他明确原因型 小动脉 闭塞型 不明 原因型 心源性 栓塞型 病因分型（病因分型（TOAST）TOASTTOAST分型目的：二级预防策略制定的基础分型目的：二级预防策略制定的基础 全血计数，包括血小板计数全血计数，包括血小板计数 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）/国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）和活化部分凝血活酶时间和活化部分凝血活酶时间 血糖，肝肾功能及电解质和血糖，肝肾功能及电解质和心肌缺血标志物心肌缺血标志物 氧饱和度：维持血氧饱和度氧饱和度：维持血氧饱和度92%95%92%95%以上以上 心电图或心电图或2424小时内心电监测小时内心电监测 体温：体温体温：体温3838度以上降温处理度以上降温处理 (二）一般处理：实验室检查和心电监测二）一般处理：实验室检查和心电监测 缺血性卒中患者肌钙蛋白增高的机制缺血性卒中患者肌钙蛋白增高的机制 Scheitz JF,et al.Stroke.2015;46(4):1132-40 监测肌钙蛋白的意义监测肌钙蛋白的意义 近近50%的缺血性卒中患者肌钙蛋白高于正常上限的缺血性卒中患者肌钙蛋白高于正常上限 肌钙蛋白可以预测卒中患者的短期及长期的功能性结肌钙蛋白可以预测卒中患者的短期及长期的功能性结局及死亡局及死亡 肌钙蛋白增高取决于患者的年龄及合并症，尤其注意肌钙蛋白增高取决于患者的年龄及合并症，尤其注意筛查冠心病筛查冠心病 卒中后急性肌钙蛋白增高需要重点排除卒中后急性肌钙蛋白增高需要重点排除1型和型和2型心肌型心肌梗死梗死 Scheitz JF,et al.Stroke.2015;46(4):1132-40 准备溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张1.7或PT15秒；12、目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当的Xa活性测定等）；13、血糖大脑半球）（三）特异性治疗-改善脑血循环 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）静脉溶栓静脉溶栓-相对禁忌症（相对禁忌症（3h3h内）内）1、轻型卒中或症状快速改善的卒中；2、妊娠 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状 4、近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤；5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血；6、近3个月有心肌梗死病史。（三）特异性治疗-改善脑血循环 有神经功能缺有神经功能缺损症状的急性损症状的急性脑梗死脑梗死 发病发病3-4.5h 签署知情同意书签署知情同意书 年龄年龄18岁岁或以上或以上（三）特异性治疗-改善脑血循环 静脉溶栓的适应症静脉溶栓的适应症(3-4.5h)静脉溶栓静脉溶栓-补充相对禁忌症（补充相对禁忌症（3 3-4.5h4.5h）1、年龄80岁 2、严重脑梗死，NIHSS25 3、口服抗凝剂，不考虑INR值 4、糖尿病+缺血性卒中史 其他同3小时内（三）特异性治疗-改善脑血循环 特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）：特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）：80岁以上：3h内可以，3-4.5h相对禁忌 轻型、快速恢复：需要进一步研究 重症（NIHSS25,CT低密度1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓 3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需要进一步研究（IIb,C）颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓可能是合理的（三）特异性治疗-改善脑血循环 血管内介入治疗：血管内介入治疗：（1）静脉溶栓是血管再通的首选方法 （级推荐，A级证据）静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能较少时间延误 （级推荐，B级证据）。（2）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中 且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在 有条件的医院进行动脉溶栓 （II级推荐，B级证据）（三）特异性治疗-改善脑血循环(3）有后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误 （级推荐，C级证据）(4）机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（级推荐，B级证据），但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的级推荐，C级证据）（三）特异性治疗-改善脑血循环 （5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（级推荐，B级证据）（6）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（级推荐，C级证据）（三）特异性治疗-改善脑血循环 抗血小板-推荐意见：（1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-325mg/日）（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 小时后开始使用（级推荐，B级证据）（3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗 血小板治疗（级推荐，C级证据）（4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南（三）特异性治疗-改善脑血循环 抗凝-推荐意见（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（级推荐，A级证据）（2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（级推荐，D级证据）（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，B级证据）（4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（级推荐，B级证据）新推荐（5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（级推荐，B级证据）新推荐（三）特异性治疗-改善脑血循环 24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示：抗凝药治疗不能降低或残疾率亦无显著下降 随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状 性颅内出血率增加抵消 抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血率增加抵消 心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死、进展性卒中等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效 脑卒中急性期抗凝药物RCT的Cochrane系统评价 Sandercock PA.Cochrane Database Syst Rev,2008,Issue 4 心源性卒中的抗凝问题：是否抗凝？是否抗凝？急性期多数情况不推荐，二级预防可用 何时开始抗凝？何时开始抗凝？心源性脑栓塞开始抗凝时机的问题尚无定论 在TIA 或轻型卒中后，可以较早开始抗凝治疗；但神经影像学显示大面积脑梗死（例如超过MCA供血区 1/3面积）的严重卒中，应数周后再开始抗凝治疗（如4周），决策应个体化（三）特异性治疗-改善脑血循环 降纤-推荐意见 很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。对不适合溶栓并经严格筛选的病人，特别是高纤维蛋白原血症者可以选用降纤治疗（级推荐，B级证据）扩容-推荐意见 对一般缺血脑卒中患者，不推荐扩容（级推荐，B级证据）（三）特异性治疗-改善脑血循环 其他推荐：丁基苯酞：多个多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示其改善神经功能。（级推荐，B级证据）新推荐 人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示改善功能结局。（根据随机对照试验证据个体化使用）（级推荐，B级证据）新推荐 （三）特异性治疗-改善脑血循环 恩必普口服恩必普口服2020天临床疗效研究天临床疗效研究 中华神经科杂志中华神经科杂志 20052005（3838）4 4：251251-254254 中国脑血管病杂志中国脑血管病杂志 2005;2(3):1122005;2(3):112-115115 中华神经科杂志中华神经科杂志 20082008（4141）1111：727727-730730 恩必普口服临床疗效研究结果恩必普口服临床疗效研究结果 期临床结果 期临床结果 期临床结果 中华神经科杂志中华神经科杂志 20052005（3838）4 4：251251-254254 中国脑血管病