中国糖尿病防治指南第09讲.ppt

糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组全国推广项目指导组 糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 与糖尿病相关的急性并发症与糖尿病相关的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis Diabetic Ketoacidosis，DKADKA）糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒 DKADKA是最常见的一种糖尿病急性并发症是最常见的一种糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis Diabetic Ketoacidosis，DKADKA）胰岛素分泌量胰岛素分泌量 升糖激素分泌升糖激素分泌 病理生理病理生理 脂肪分解脂肪分解 高血糖高血糖 乙酰乙酰CoACoA 草酰乙酸草酰乙酸 酮体酮体 羟丁酸羟丁酸 丙酮丙酮 柠檬酸柠檬酸 三羧酸循环三羧酸循环 胰岛素作用严重缺乏胰岛素作用严重缺乏 乙酰乙酸乙酰乙酸+DKADKA治疗治疗 胰岛素胰岛素 小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按0.10.1u/Kg/u/Kg/小时开始，约小时开始，约4 46 6u/u/小时，血糖下小时，血糖下降速度降速度7070110110mg/mg/小时为宜，根据血糖下降小时为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射素减量或酌情改为皮下注射 DKADKA治疗治疗 输液输液 是抢救是抢救DKADKA的重要措施。的重要措施。DKADKA者输液量可按者输液量可按原体重的原体重的10%10%估计估计 1000100020002000ml/ml/前前4 4小时内小时内 4000400050005000ml/24ml/24小时内小时内 DKADKA治疗治疗 血糖血糖13.913.9mmol/Lmmol/L以上：以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶 体溶液，注意监测血钠体溶液，注意监测血钠 血糖血糖13.913.9mmol/Lmmol/L时：时：可过渡到可过渡到5%5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生减少酮体的产生 DKADKA治疗治疗 纠正电解质：重点是补钾治疗纠正电解质：重点是补钾治疗 补钾总量：氯化钾补钾总量：氯化钾6 61010克克 见尿补钾见尿补钾 血钾血钾6.06.0mmol/Lmmol/L或无尿时暂不补钾或无尿时暂不补钾 DKADKA治疗治疗 纠正酸碱失调纠正酸碱失调 轻中度轻中度DKADKA胰岛素胰岛素+葡萄糖输入多可纠正，葡萄糖输入多可纠正，仅当血仅当血PH7.0PH7.0时用小量碳酸氢钠时用小量碳酸氢钠 其他其他 祛除诱因，治疗伴发疾病祛除诱因，治疗伴发疾病 DKADKA治疗治疗 监测监测 血糖、血电解质、血气分析血糖、血电解质、血气分析/每每2 2小时一小时一次，注意监测尿糖；血、尿酮体及生命次，注意监测尿糖；血、尿酮体及生命体征体征 尿酮体转阴后酌情延长间隔时间尿酮体转阴后酌情延长间隔时间 肝、肾功能，心电图等相关检查肝、肾功能，心电图等相关检查 DKADKA预防预防 提高对提高对DKADKA症状的早期识别症状的早期识别 1 1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗 2 2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病时密切监测血糖；血、尿酮体等时密切监测血糖；血、尿酮体等 糖尿病患者应定期监测血糖糖尿病患者应定期监测血糖 糖尿病高血糖高渗综合征糖尿病高血糖高渗综合征 利尿剂利尿剂 口渴中枢受损口渴中枢受损 限制液体摄入限制液体摄入 脱水、低血钾脱水、低血钾 应激激素分泌应激激素分泌 胰岛素相对不足胰岛素相对不足 高血糖高血糖 渗透性利尿渗透性利尿 血渗透压血渗透压 糖尿病高血糖高渗综合征糖尿病高血糖高渗综合征 输液输液 一般较一般较DKADKA脱水更严重，应立即补液纠正脱脱水更严重，应立即补液纠正脱水水 输液种类：输液种类：血钠血钠150150mmol/Lmmol/L且血压偏低且血压偏低生理盐水生理盐水 血糖血糖13.913.9mmol/Lmmol/L后可改用后可改用5%5%葡萄糖液葡萄糖液加胰岛素加胰岛素 输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗DKADKA方法），总补液量约占体重的方法），总补液量约占体重的101012%12%糖尿病高血糖高渗综合征糖尿病高血糖高渗综合征 胰岛素：可按治疗胰岛素：可按治疗DKADKA方法，血糖不宜下降方法，血糖不宜下降过快过低过快过低 补钾：可按治疗补钾：可按治疗DKADKA方法方法 渗透压不宜下降过快渗透压不宜下降过快 其他：去除诱因，积极控制感染及其他并其他：去除诱因，积极控制感染及其他并发症发症 糖尿病高渗综合征糖尿病高渗综合征 监测监测 血糖、电解质、生命体征，每血糖、电解质、生命体征，每2 2小时一次小时一次 有条件尤其是伴有心功能不全时监测中有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压心静脉压 渗透压下降至正常后延长间隔时间渗透压下降至正常后延长间隔时间 糖尿病高血糖高渗综合征糖尿病高血糖高渗综合征 诱因及预防诱因及预防 定期自我监测血糖，将血糖控制在相对定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内合理范围内 老年人保证足够饮水老年人保证足够饮水 对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡 糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压血钠及渗透压 糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时重感染等疾病时保证足够水分摄入保证足够水分摄入 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 定义：定义：体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒酸酸中毒 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 诱因：诱因：糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病慢性心肺功能不全等缺氧性疾病 糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时是合并上述疾病时 糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时时 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 诊断要点诊断要点 糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著 血血pHpH7.357.35，血乳酸升高，血乳酸升高 血乳酸血乳酸1.81.8mmol/Lmmol/L增高增高 血乳酸血乳酸 2 2-5mmol/L5mmol/L代偿性酸中毒代偿性酸中毒 血乳酸血乳酸5 5mmol/Lmmol/L可明确诊断可明确诊断 阴离子间隙阴离子间隙1818mmol/Lmmol/L（无条件测血乳酸无条件测血乳酸时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式为为(血钾血钾+血钠血钠)-(血氯血氯+血血HCOHCO3 3)mmol/L)mmol/L 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 治疗治疗 监测监测 血气、血乳酸、电解质、血糖等血气、血乳酸、电解质、血糖等 补液（避免用含乳酸的制剂）补液（避免用含乳酸的制剂）扩容扩容纠正脱水、休克、排酸等。可纠正脱水、休克、排酸等。可用生理盐水、胶体液、用生理盐水、胶体液、5%5%葡萄糖液，葡萄糖液，必要时可用血浆或全血等必要时可用血浆或全血等 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 补碱补碱 补碱尽早、充分是成功的关键。常用补碱尽早、充分是成功的关键。常用NaHCONaHCO3 3，根据，根据pHpH监测决定，每监测决定，每2 2小时测小时测pHpH，当当pHpH到达到达7.27.2时暂停补碱治疗（避时暂停补碱治疗（避免过量引起代谢性碱中毒）免过量引起代谢性碱中毒）其他其他 胰岛素胰岛素 纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 透析治疗透析治疗 血液或腹膜透析血液或腹膜透析清除乳酸或引起乳清除乳酸或引起乳酸酸中毒药物，如苯乙双胍酸酸中毒药物，如苯乙双胍 预防预防 严格掌握双胍类药物的适应症，尤其严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是苯乙双胍，长期使用双胍者要定期是苯乙双胍，长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者应及时停药适宜者应及时停药 糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症 低血糖症低血糖症 血糖血糖2.82.8mmol/Lmmol/L（50mg/dl50mg/dl）+低血糖低血糖症状体征，及进糖后可缓解症状体征，及进糖后可缓解 低血糖反应低血糖反应 有低血糖相应的临床症状和体征，但血有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定糖值不一定2.82.8mmol/Lmmol/L，主要与血糖下主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关酚胺）所致的症状及体征有关 糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症 常见类型常见类型 反应性低血糖：多发生在反应性低血糖：多发生在2 2型糖尿病早期型糖尿病早期或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关 药物性低血糖：可能发生低血糖的药物药物性低血糖：可能发生低血糖的药物 糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症 及时、有效、足够长时间地急症处理及时、有效、足够长时间地急症处理 密切随查，防止低血糖复发，有的需长达密切随查，防止低血糖复发，有的需长达一周的处理，应嘱病人去除诱因一周的处理，应嘱病人去除诱因 血糖恢复、神志清楚后，要注意防止糖尿血糖恢复、神志清楚后，要注意防止糖尿病恶化及酮症酸中毒病恶化及酮症酸中毒 预防：糖尿病教育，特别是用胰岛素治疗预防：糖尿病教育，特别是用胰岛素治疗的病人的病人