新生儿呼吸窘迫综合征5.ppt

新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 Respiratory Distress Syndrome,RDSRespiratory Distress Syndrome,RDS 定义定义 又称肺透明膜病又称肺透明膜病(HMD);(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物质主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS);(PS);多见于早产儿，生后不久多见于早产儿，生后不久(2(26 6小时内小时内)出现呼出现呼吸窘迫吸窘迫,并进行性加重；并进行性加重；胸部胸部X X片呈片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。者白肺。胎龄愈小，发病率愈高胎龄愈小，发病率愈高 02040608010027282930313233343536胎龄(wks)胎龄(wks)发病率(%)发病率(%)发病率发病率 RDSRDS发病与年龄关系发病与年龄关系 胎胎龄龄(wks)发病率发病率(%)2830 70 3132 4055 3335 1015 36 15 病因病因 PS缺乏是缺乏是RDS的根本原因的根本原因 成分成分 产生产生 作用作用 磷脂磷脂（85%90%）磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇磷脂酰肌醇(P)磷脂酰乙醇胺磷脂酰乙醇胺(P)鞘磷脂鞘磷脂(S)PC于孕于孕1820周周开始产生，缓慢开始产生，缓慢增加，增加，3536周周迅速增加迅速增加 S含量较恒定，含量较恒定，只在只在2830周出周出现小高峰现小高峰 起表面活性起表面活性作用作用 L/S为判断肺为判断肺成熟度指标成熟度指标 蛋白质蛋白质（5%10%）表面活性物质蛋白表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-B SP-C SP-D 利于利于PS分布分布增加其表面增加其表面活性作用活性作用 糖糖5%6 版版 第第 肺表面活性物质的作用 At end of insp.PS=PS At end of exp.in FRC atelectasis 6 版版 第第 RDSRDS易感因素易感因素 因素因素 机理机理 早产早产 PS不足或缺乏不足或缺乏 窒息窒息 低氧和代酸低氧和代酸 低体温低体温 低灌注和代酸低灌注和代酸 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 母亲低血压母亲低血压 胎儿血容量减少胎儿血容量减少 糖尿病母亲婴儿糖尿病母亲婴儿(IDM)高浓度胰岛素拮抗肾上腺皮质激高浓度胰岛素拮抗肾上腺皮质激素素 剖宫产剖宫产 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素分泌减少分泌减少 窒息窒息 低体温低体温 剖宫产剖宫产 糖尿病母亲婴儿（糖尿病母亲婴儿（IDM）早产早产 肺泡肺泡 PS 肺泡不张肺泡不张 PaCO2 通气通气 V/Q PaO2 严重酸中毒严重酸中毒 肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性 气体弥散障碍气体弥散障碍 透明膜形成透明膜形成 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 临床表现临床表现 进行性加重的进行性加重的呼吸窘迫呼吸窘迫 (6hrs6hrs内内)鼻扇和吸气性三凹征鼻扇和吸气性三凹征 呼吸快呼吸快(RR60/min)呼气呻吟呼气呻吟 发绀发绀 胸廓扁平，肺部呼吸音减弱，肺泡有渗出时可闻及胸廓扁平，肺部呼吸音减弱，肺泡有渗出时可闻及细湿罗音细湿罗音 3天后病情将明显好转天后病情将明显好转 实验室检查实验室检查 实验实验 方法方法 结果判定结果判定 泡沫试验泡沫试验 患儿胃液患儿胃液1ml加加95%酒精酒精1ml，振荡振荡15秒，静置秒，静置15分钟分钟 沿管壁有多层泡沫表明沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外多可除外RDS 无泡沫表明无泡沫表明PS少可考虑为少可考虑为RDS 两者之间为可疑两者之间为可疑 卵磷脂卵磷脂/鞘磷鞘磷脂（脂（L/S）值）值 羊水或患儿气管羊水或患儿气管吸引物中吸引物中L/S L/S2提示“肺成熟”提示“肺成熟”L/S 1.52“可疑”可疑”L/S 1.5“肺未成熟”肺未成熟”血气分析血气分析 PaO2降低、降低、PaCO2增高及增高及酸中毒酸中毒 胸片胸片 X线改变线改变 特点特点 疾病时期或程度疾病时期或程度 毛玻璃样改变毛玻璃样改变 两肺呈普遍性透过度降两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）致的细颗粒（肺泡不张）网状影网状影 RDS初期或轻型初期或轻型病例病例 支气管充气征支气管充气征 在普遍性肺泡不张（白在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）状充气的支气管（黑色）清晰显示清晰显示 RDS中、晚期或中、晚期或较重病例多见较重病例多见 白肺白肺 整个肺野呈白色，肺肝整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失界及肺心界均消失 严重严重RDS 双肺呈普遍性透过度降低双肺呈普遍性透过度降低 可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影 RDSRDS胸片胸片 肺野颗粒状阴影和支气管充气征肺野颗粒状阴影和支气管充气征 RDSRDS胸片胸片 白肺白肺 RDSRDS胸片胸片 鉴别诊断鉴别诊断 湿肺湿肺 B组链球菌肺炎组链球菌肺炎 膈疝膈疝 多见足月儿，系肺淋巴或多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂和静脉吸收肺液功能暂时低下；时低下；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示胸片显示肺气肿、肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；常见毛发线；一般一般2448小时后症状缓解消失；小时后症状缓解消失；湿肺（湿肺（TTNTTN）湿肺胸片湿肺胸片 生后生后2 2小时见双肺细小时见双肺细颗粒影，右肺更明显颗粒影，右肺更明显 2424小时后以上改变消失，小时后以上改变消失，肺野正常肺野正常 B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；临床及临床及X线胸片表现与本病难以区别；线胸片表现与本病难以区别；机械通气时所需参数较低；机械通气时所需参数较低；病程与病程与RDS不同。不同。B B组链球菌肺炎组链球菌肺炎 B B组链球菌肺炎胸片组链球菌肺炎胸片 肺部表现与肺部表现与RDS不易区分不易区分 阵发性呼吸急促及发绀；阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及可闻及肠鸣音；肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。肺不张，纵隔向对侧移位。膈疝膈疝 膈疝胸片膈疝胸片 左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位对侧移位 保温保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度保持皮肤温度36.5；监测监测 体温、呼吸、心率、血压和血气；体温、呼吸、心率、血压和血气；保证液体和营养供应保证液体和营养供应 第第1天天5%或或10%葡萄糖液葡萄糖液6575ml/（d），以后逐渐），以后逐渐增加到增加到120150ml/（d），并补充电解质；），并补充电解质；病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；分静脉营养；一般治疗一般治疗 纠正酸中毒纠正酸中毒 保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒毒 保证通气的条件下，剩余碱（保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值）负值6时，需用碱时，需用碱性药，性药，计算公式：计算公式：5%碳酸氢钠碳酸氢钠ml数数=-BE体重体重0.5 BE负值负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等）贫血等）抗生素抗生素 根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗应抗生素治疗 指征指征 吸入空气时，吸入空气时，PaO250mmHg或经皮氧饱和度或经皮氧饱和度（TcSO2）90%方式方式 吸氧吸氧 机械通气机械通气 监测监测FiO2 目标目标 维持维持PaO25070mmHg和和TcSO290%95%氧疗氧疗 作用作用 改善肺顺应性，降低呼吸机参数改善肺顺应性，降低呼吸机参数 用法用法 一旦确诊尽早应用（生后一旦确诊尽早应用（生后24小时内）小时内）气管内气管内 24 次次 常用常用PS Survanta(牛肺牛肺)Exosurf(人工合成人工合成)Curosurf(猪肺猪肺)PSPS替代疗法替代疗法 PSPS治疗前治疗前 PSPS治疗后治疗后 PSPS治疗前后的胸片比较治疗前后的胸片比较 预防早产预防早产 加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。成熟度。促进胎肺成熟促进胎肺成熟 对孕对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。预防应用预防应用PSPS 胎龄胎龄2830周的早产儿，对有气管插管者于生后周的早产儿，对有气管插管者于生后30分钟内应用；分钟内应用；若条件不允许争取若条件不允许争取24小时内应用。小时内应用。