中国无症状脑梗死诊治共识--周光宁.ppt

中国无症状脑梗死中国无症状脑梗死 SBI诊治共识诊治共识 福建省宁德市医院 神经内科 周光宁 无症状脑梗死诊治共识无症状脑梗死诊治共识 中华医学会神经病学分会 脑血管病学组 中华神经科杂志 2018年9月第51卷第9期 概述 随着CT和MRI的普及和广泛应用，已成为患者在体格检查或出现头昏、头晕、头痛等状时的常规检查，而在影像报告上常出现“腔隙性梗死”等描述。不少老年患者因其他疾病或症状进行影像检查时，也常常无意中发现有“梗死灶”。无症状脑梗死无症状脑梗死 这些患者并没有出现肢体瘫痪、麻木或口齿不清等脑卒中的症状和体征。这种情况称为“无症状”或“静止性”或隐匿脑梗死（silent brain infarction，SBI）。目前学界对应该采用何种中文的名称对其进行描述存在争议 本共识中采用了“无症状脑梗死”这一名称。已有研究证明，这类SBI患者是罹患脑卒中或认知障碍/痴呆的高风险人群。对其采取预防性治疗措施可能降低脑血管事件的发生风险，但过度诊断和过度治疗又将带来不必要的不良反应和经济负担。SBI在临床很常见，但确证性研究证据尚不充足 背景背景 为了帮助临床医师更恰当地处理这类有影像改变而无症状的患者 中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织专家通过查询文献、反复讨论，制定了本共识 期望能帮助临床医师对SBI进行恰当诊断和处理，从而降低症状性卒中或痴呆发生的风险。目的 SBI是指患者没有明确的脑卒中或TIA的既往病史，但在头颅CT或MRI检查时发现有与脑血管分布一致的脑梗塞灶或脑软化灶，而临床上没有与病灶相关的神经功能缺损的症状和体征。这类CT或MRI梗死灶的直径3mm，CT表现为低密度影，MRI/T2WI和FLAIR上呈高信号，T1WI上为低信号。如为新近脑梗死在弥散加权成像（DWI；b=1000）上呈高信号，慢性期则呈低信号。概念概念 早在1999年，我国神经病学分会在中华神经科杂志发布“脑血管疾病分类”中，就已经提出SBI属于脑梗死的一种。一般认为，直径在3mm以下的病灶为微梗死，直径3-15mm的病灶为腔隙性脑梗死。在CHS（Cardiovascular Health Study）和ARIC（Atherosclerosis Risk in Communities）两项研究中，80%的SBI患者病灶直径3mm。在CHS研究中，18.9%的患者病灶直径15mm，9.6%的病灶直径25mm。概念概念 流行病学和危险因素流行病学和危险因素 SBI发病率是有症状性脑梗死的10倍，易发生在老年人群。年龄每增长1岁，患病率增加0.3%-3.0%。一项研究发现超过20%的老年人存在SBI，其中30%-40%的SBI患者超过70岁。伴有高血压、糖尿病、慢性肾脏衰竭或心房颤动等疾病的人群中，其患病率更高。研究资料研究资料 我国北京天坛医院的研究者发现，在连续选取的791例7d以内首次发病的非心源性缺血性卒中患者中，37.4%患者（296例）伴无症状腔隙性梗死。危险因素危险因素 SBI的危险因素与缺血性脑卒中的危险因素一致，如高龄、高血压、糖尿病、高脂血症等。另外，颅内或心脏手术等也可能增加SBI的发生风险，如颅内动脉瘤夹闭术和胸主动脉腔内修复术，患者术后发生SBI的概率要比已有资料中的高。综上所述，SBI在老年人群中很常见，患病率为8-28%，年龄越大，患病率越高，高血压、糖尿病、高脂血症、心血管疾病、血液系统疾病和慢性病等均为SBI发生的高危因素 独立独立危险因素危险因素 在普通总体人群中，有SBI者罹患急性脑卒中的风险较无SBI者增加2-4倍。值得注意的是，卒中患者若在发病后1个月内出现新发的无症状性脑缺血病灶，患者复发缺血性卒中的风险则会增加。多种研究均证明，在校正年龄、性别和血管因素后，SBI是脑卒中发生的独立危险因素，其风险比为1.5-3.3。诊断诊断 1.CT和（或）MRI发现脑内有梗死灶或软化灶。2.没有相应的临床表现。3.排除其他非血管性疾病以及脑出血引起的软化灶 4.如果DWI显示为明显高信号者，则为新发梗死灶 5.没有脑梗死或TIA病史。治疗疑问治疗疑问 治疗目的是降低症状性脑梗死和痴呆发生的风险。何时使用阿司匹林等抗血小板药物?何时使用他汀类药物?年龄较轻，没有任何危险因素的SBI患者，需要如何处理?治疗现状治疗现状 目前理论上认为使用他汀类药物、阿司匹林能够预防血栓形成，但在SBI方面尚缺乏临床循证的依据支持。国内外对SBI，尤其是无症状腔隙性脑梗死，缺乏多中心的研究，尚无循证依据。根据专家反复讨论，形成共识。处理处理建议建议 确诊SBI后，应立即进行血管危险因素的筛查，详细了解患者是否存在脑卒中常见危险因素以及家族遗传史；控制危险因素（血压、血糖、血脂、心脏病变、吸烟、情绪障碍等），是预防SBI、卒中和认知障碍的重要措施。控制血压对预防卒中具有重要意义，建议监测血压，优先选用可减少血压变异性的药物，如CCB。抗血小板药物抗血小板药物 讨论组专家达成了如下共识：（1）单一的腔隙性梗死不伴有任何血管危险因素，不建议使用阿司匹林等抗血小板药物；（2）对有血管高危因素的SBI患者，需进行10年心脑血管事件风险评估，风险10%的患者，建议使用阿司匹林预防脑血管疾病；（3）对合并严重性肾功能不全的慢性肾病，建议使用阿司匹林预防脑血管疾病；新鲜病灶可参照2014中国缺血性脑卒中诊疗指南 他汀类药物他汀类药物 他汀类药物的应用也缺乏证据，对于血脂升高者，建议参考中国脑血管病一级预防指南/中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南。伴有认知功能障碍者，可给予盐酸多奈哌齐或盐酸美金刚改善认知功能，更重要的需要通过综合干预措施来改善生活质量，并提高生存率。小结小结（1）确定为SBI后，建议积极筛查脑卒中危险因素（2）单一腔隙性梗死，不伴有血管危险因素者，不建议服用阿司匹林等抗血小板药物（3）伴有血管危险因素的SBI者，参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作一级预防和二级预防指南给予个体化预防处理，并随访（4）不建议针对无症状的腔隙性梗死灶进行过度治疗（5）建议积极创造条件开展高质量针对SBI的防治随访研究。谢谢！VCI认知功能障碍治疗认知功能障碍治疗 胆碱酯酶抑制剂 VaD患者存在乙酰胆碱通路的破坏，致使脑内乙酰胆碱含量减少，提供了VaD治疗的理论基础 2007年荟萃分析，对VaD患者的认知功能改善作用 卡巴拉汀使ADAS-Cog得分改善1.10分 多奈哌齐（10mg/d）可使ADAS-Cog改善2.17分，只有多奈哌齐（5mg/d）使CGIC得分提高。除了多奈哌齐（10mg/d）可使阿尔茨海默病功能评定和改善量表（Alzheimers disease functional assessment and change scale）提高0.95分外，其它药物不能改善VaD患者的行为症状和日常功能。【推荐】胆碱酯酶抑制剂对于轻度到中度VaD患者的认知功能有轻度改善作用，可用于VaD的治疗，对VCI-ND的治疗作用有待进一步的大规模临床试验证实。中国血管性认知障碍诊治指南