中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范2016.ppt

中国短暂性脑缺血发作早期诊中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范治指导规范 神经内科 定义定义 短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍，TIA 与缺血性卒中有着密不可分的联系，大量研究显示，TIA 患者在近期有很高的卒中发生风险。相关荟萃分析指出，TIA 患者发病后第 2 天、第 7 天、第 30 天和第 90 天内的卒中复发风险分别为 3.5%、5.2%、8.0%和 9.2%，上述数据证实 TIA 是急性缺血性脑血管病之一，是完全性缺血性卒中的危险信号。现状现状 2010 年我国 TIA 流行病学调查显示，我国成人标化的 TIA 患病率为 2.27%，知晓率仅为 3.08%，在整 TIA 人群中，有 5.02%的人接受了治疗，仅 4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。研究估算，全国有 2390 万 TIA 患者，意味着 TIA 已成为中国沉重卒中负担的重要推手。根据国内外经验，对 TIA 患者进行早期干预和治疗，能够显著降低卒中复发风险，也是减轻卒中疾病负担的最佳方法。为进一步推动国家卫生计生委脑卒中防治工程的顺利进行，规范管理脑卒中高危人群，特编写短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范。一、短暂性脑缺血发作的定义及应用一、短暂性脑缺血发作的定义及应用 1.指导规范 1.1 从本质上来说，TIA 和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续 30 分钟者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在 4.5 小时内症状仍不恢复者应考虑溶栓治疗。1.2 在有条件的医院，尽可能采用弥散加权磁共振（DWI）作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊 TIA。如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为 TIA。对无急诊 DWI 诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于 24 小时内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊 TIA。1.3 对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统 24 小时的定义，诊断为临床确诊 TIA。一、短暂性脑缺血发作的定义及应用一、短暂性脑缺血发作的定义及应用 2.证据 2.1 经典的时间症状TIA 的概念源于 20 世界 50 60 年 代。1958 年，著名神经病学教授 Miller Fisher 提出了 TIA 概念的雏形，首次提出了 TIA 的临床特征：症状可持续数分钟到数小时，但大多数发作 5 至 10 分钟。2.2 1965 年第四届普林斯顿会议以及 1975 年美国国立卫生院发布的脑血管病分类大纲确定了传统的基于时间症状的 TIA 定义：突然出现的局灶性或全脑的神经功能障碍，持续时间不超过 24 小时，且除外非血管源性原因。2.3 2002 年，美国 TIA 工作小组提出了新的定义：由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，典型临床症状持续 不超过 1 小时，且在影像学上无急性脑梗死的证据。一、短暂性脑缺血发作的定义及应用一、短暂性脑缺血发作的定义及应用 2.4 2009 年，美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）再次更新了 TIA 的定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。TIA 定义的演变过程，体现出人们对 TIA 这一疾病认识的逐步深入。在影像学 检查尚不发达的 20 世界 70 年代以前，人们更多的是依靠症状以及症状持续时间来定义 TIA，但随着神经影像学的发展，弥散加权 成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）等核磁共振检查技术的逐渐普及，对传统时间症状TIA 的定义提出了挑战。研究显示，在由传统时间症状定义诊断下的 TIA 患者中，30%50%在 DWI 出现了新发脑梗死，鉴于此，2009 年 AHA 对 TIA 定义进行了更新，新 TIA 定义认为有无梗死病灶是鉴别诊断 TIA 和脑梗死的唯一依据，而不考虑症状持续时间，新的定义淡化了时间一症状的概念，强调了组织学损害。此外，新定义还将脊髓缺血导致的急性短暂性神经功能缺损也归入 TIA 的 范畴。传统定义与新定义的比较见表 1。定义比较 二、二、TIA 早期诊断与评价早期诊断与评价 1.指导意见 1.1 TIA 发病后 2 7 天内为卒中的高风险期，优化医疗资源配置，建立以 ABCD2 评分分层以及影像学为基础的急诊医疗模式，尽早启动 TIA 的评估与二级预防。1.2 新发 TIA 按急症处理，如果患者在症状发作 72 小时内并存在以下情况之一者，建议入院治疗：（1）ABCD2 评分 3 分；（2）ABCD 2 评分 0 2 分，但不能保证系统检查 2 天之内能在门诊完成的患者；（3）ABCD2 评分 0 2 分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成。ABCD2评分量表（TIA早期卒中风险预测工具）1 得分 A:年龄60岁 1 B:血压140/90mmHg 1 C:临床表现 单侧肢体无力 2 有言语障碍而无肢体无力 1 D:症状持续时间 60分钟 2 10-59分钟 1 E:糖尿病：口服降糖药或应用胰岛素治疗 1 说明 ABCD2评分能确定TIA患者是否为卒中的高危人群；通常存在单肢无力或言语障碍，尤其是症状持续1小时以上者。所有的怀疑TIA的患者应该进行包括明确卒中风险在内的全面评估。应在治疗的初期就使用ABCD2评分工具进行卒中风险系数评估。ABCD2评分0-3分判定为低危人群，4-5分为中危人群，6-7分为高危人群。二、二、TIA 早期诊断与评价早期诊断与评价 1.3 对新发 TIA 患者进行全面的检查及评估（图 1）。检查及评估内容包括：1.3.1 一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。1.3.2 血管检查：应用血管成像技术（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超声可发现重要的颅内外血管病变。全脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）术前评估的金标准。二、二、TIA 早期诊断与评价早期诊断与评价 1.3.3 侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用 DSA、脑灌注成像和（或）经颅彩色多普勒超声（TCD）检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型 TIA 及指导治疗非常必要。1.3.4 易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、MRI 及 TCD 微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。1.3.5 心脏评估：疑为心源性栓塞时，或 45 岁以下颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，推荐进行经胸超声心动图（TTE）和（或）经食道超声心动图（TEE）检查，可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多栓子来源。1.3.6 根据病史做其它相关检查 注意：由于非致残性缺血性脑血管病溶栓治疗虽然可能获益，但证据不充分，可根据医生及患者实际情况个体化选择是否进行溶栓治疗。2.证据 2.1 ABCD2 评分公布于 2007 年，该评分用于预测 TIA 后 2 天内卒中的发生风险。其评分内容与 ABCD 评分相比，增加了糖尿病这一危险因素。ABCD2 评分来自于四组人群共计 2893 人 的队列研究，结果显示高危组（6 7 分）、中危组（4 5 分）和低危组（0 3 分）患者在 TIA 后 2 天内发生卒中的风险分别为 8.1%、4.1%和 1.0%，有很高的卒中风险预测价值。目前，ABCD2 评分是 ABCD 评分系统中应用最广泛的评分，并且在我国人群中也进行 了很好的验证。2.2 目前，随着影像学技术的日益普及推广，影像学对 TIA 后卒中发生风险预测的作用被逐渐重视。如果临床表现为 TIA 患者存在新发脑梗死或颅内外动脉狭窄，则卒中发生的风险显著增加。已经有研究质疑单纯依靠症状及病史的评分系统价值，而突出强调影像学预测卒中风险的作用，但仍需要更多的研究予以证实。2.3 SOS-TIA（A transient ischemic attack clinic with round-theclockaccess）研究的目的在于洞察对 TIA 患者进行快速评估、治疗能否减少卒中复发风险。该研究入组了 1085 名症状发作 24 小时内的疑似 TIA 门诊患者，对其进行快速评估和诊断，对轻型肯定或可疑 TIA 患者立即给予抗血栓治疗。结果显示确诊的 TIA 患者 90 天卒中发生率为仅为 1.24%，远低于通过 ABCD2 预测的 5.96%。2.4 EXPRESS（Effect of urgent treatment of transient ischemic attack and minor stroke on early recurrent stroke）研究网是一项前后对照研究。研究包括两个阶段，第一阶段入组 310 名 TIA 患者，治疗方式采取 TIA 门诊预约，首诊医生推荐治疗；第二阶段入组 281 名患者，采取取消预约，建立 TIA 门诊，确诊 TIA 后立即给予治疗。结果显示对 TIA 患者进行早期积极干预治疗，可降低 90 天卒中发生风险达 80%,且未增加出血等不良事件，同时早期积极的强化干预可显著减少患者的住院天数、住院费用和 6 个月的残疾率。SOS-TIA 和 EXPRESS 研究结果显示，TIA 患者的二级预防应从急性期就开始实施。通过分析英国 2010 2012 年 TIA 专病门 诊的数据库结果显示在 TIA 专病门诊接受诊治的 TIA 或轻型卒中患者 90 天的卒中发生率仅为 1.3%。因此，TIA 门诊的建立是行之有效的措施。各国指南也均强调对 TIA 患者的早期干预。三、三、TIA 的治疗的治疗 由于 TIA 在发病机制方面与临床表现与缺血性卒中非常类似，因此国际上通常将 TIA 和缺血性卒中列入相同的预防及治疗指南中。为简化操作流程，本 TIA 治疗的指导规范具体循证医学证据请参见中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014。最新循证医学证据将予以补充。指导规范 1.危险因素控制 1.1 高血压 1.1.1 既往未接受降压治疗的 TIA 患者，发病数天后如果收缩压 140 mmHg 或舒张压 90 mmHg，应启动降压治疗；对于血压 140/90 mmHg 的患者，其降压获益并不明确。1.1.2 既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的 TIA 患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗。1.1.3 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率 70%99%）导致的 TIA 患者，推荐收缩压降至 140 mmHg 以下，舒张压降至 90 mmHg 以下。由于低血流动力学原因导致的 TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。1.1.4 降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者 3 方面因素。指导规范 1.2 脂代谢异常 1.2.1 对于非心源性 TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。有证据表明，当 LDL-C 下降 50%或 LDL 70 mg/dl（1.8 mmol/L）时，二级预防更为有效。1.2.2 对于 LDL-C 100 mg/dl（2.6 mmol/L）的非心源性 TIA 患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险；对于 LDL-C 100 mg/dl（2.6 mmol/L）的 TIA 患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗。1.2.3 由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率 70%99%）导致的 TIA 患者，推荐高强度他汀