中国抑郁障碍防治指南目录.ppt

中国精神分裂症防治指南 中国抑郁障碍防治指南 中国双相障碍防治指南 20012001年年1010月月20022002年年1212月月 （卫生部疾病控制司主持编写）一 抑郁障碍的流行病学及防治现状 1.1 1.1 国外抑郁障碍流行学国外抑郁障碍流行学 1.2 1.2 我国（包括台湾及香港）抑郁障碍流行学我国（包括台湾及香港）抑郁障碍流行学 1.3 1.3 我国抑郁障碍防治基础和任务我国抑郁障碍防治基础和任务 1.3.1 1.3.1 抑郁障碍对患者（生活质量）及社会的影响抑郁障碍对患者（生活质量）及社会的影响 1.3.2 1.3.2 抑郁障碍的疾病负担抑郁障碍的疾病负担 1.3.3 1.3.3 我们面临的任务我们面临的任务 三 抑郁性障碍的危素 3.1 3.1 抑郁性障碍发生的危险因素抑郁性障碍发生的危险因素 3.1.1 3.1.1 遗传遗传因素因素 3.1.2 3.1.2 性别性别因素因素 3.1.3 3.1.3 儿童期的儿童期的经历经历 3.1.4 3.1.4 人格人格因素因素 3.1.5 3.1.5 心理心理社会环境社会环境 3.1.6 3.1.6 躯体躯体因素因素 3.1.7 3.1.7 精神活性物质的滥用和依赖精神活性物质的滥用和依赖 3.1.8 3.1.8 药物药物因素因素 2.2 2.2 抑郁障碍引起问题抑郁障碍引起问题 3.2.1 3.2.1 自杀问题自杀问题 3.2.2 3.2.2 慢性疼痛问题慢性疼痛问题 3.2.3 3.2.3 对有效生命年的影响问题对有效生命年的影响问题 四 临床评估 4.1.1 4.1.1 病史：病史：4.1.1.1 4.1.1.1 发病年龄发病年龄 4.1.1.2 4.1.1.2 心理社会因素心理社会因素 4.1.1.3 4.1.1.3 躯体疾病、躯体疾病、4.1.1.4 4.1.1.4 既往发作的临床表现、既往发作的临床表现、4.1.1.5 4.1.1.5 发作的频度、发作的频度、4.1.1.6 4.1.1.6 治疗方法及疗效、治疗方法及疗效、4.1.1.7 4.1.1.7 及过去史及个人史及过去史及个人史 4.1.1.8 4.1.1.8 家族史家族史 4.1.2 4.1.2 体格检查体格检查 4.1.3 4.1.3 抑郁评定量表抑郁评定量表 4.1.4 4.1.4 实验室检测实验室检测 4.1.4 精神检查 4.1.4.1 4.1.4.1 精神检查的一般原则精神检查的一般原则 4.1.4.2 4.1.4.2 交谈技巧交谈技巧 4.1.4.3 4.1.4.3 精神检查的主要任务精神检查的主要任务 4.24.2抑郁障碍的诊断标准与分类抑郁障碍的诊断标准与分类 根据根据 五 抑郁障碍的治疗 5.1 5.1 治疗目标治疗目标 提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率 提高生存质量，恢复社会功能提高生存质量，恢复社会功能 预防复发预防复发 药物治疗（药物治疗（1 1）原则原则 -诊断确切诊断确切 -全面考虑病人症状特点全面考虑病人症状特点，个体化合理用药个体化合理用药 -剂量逐步递增剂量逐步递增，采用最小有效剂量采用最小有效剂量，使不良反应减至使不良反应减至最小最小，提高服药依从性提高服药依从性 -小剂量疗效不佳时小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况根据不良反应和耐受情况，增至增至足量足量（有效药物上限有效药物上限）和用足够长的和用足够长的疗程疗程（4 46 6周周）药物治疗（药物治疗（2 2）原则原则 -如无效如无效，可考虑换药可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另同类另一种或作用机制不同的另一类药一类药）。应注意氟西汀需停药应注意氟西汀需停药5 5周周才能换用才能换用MAOIsMAOIs，其其它它SSRIsSSRIs需需2 2周周。MAOIsMAOIs 停用停用2 2周后才能换用周后才能换用SSRIsSSRIs -尽可能单一用药尽可能单一用药，足量足量、足疗程治疗足疗程治疗。一般不主张联用一般不主张联用两种以上抗抑郁药两种以上抗抑郁药 -治疗前向患者及家人阐明药物性质治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的作用和可能发生的不良反应及对策不良反应及对策，争取他们的主动配合争取他们的主动配合，能遵嘱按时按能遵嘱按时按量服药量服药 药物治疗（药物治疗（3 3）原则原则 -治疗期间密切观察病情和不良反应治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理及时处理 -根据根据心理心理-社会社会-生物医学生物医学模式模式，药物治疗合并心理治疗药物治疗合并心理治疗 -积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖 抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用 抗抑郁药的选用，要考虑下列因素：抗抑郁药的选用，要考虑下列因素：-既往用药史既往用药史-药物遗传学药物遗传学-药物的药理学特征药物的药理学特征-可能的药物间相互作用可能的药物间相互作用-患者躯体状况和耐受性患者躯体状况和耐受性-抑郁亚型抑郁亚型-药物的可获得性，药物的价格和成本问题药物的可获得性，药物的价格和成本问题 抗抑郁药物治疗策略抗抑郁药物治疗策略 急性期急性期 维持治疗期维持治疗期 全全 程程 治治 疗疗 巩固治疗期巩固治疗期 急性期抗抑郁药物的治疗急性期抗抑郁药物的治疗 控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈 建议建议 足疗程足疗程 足量足量 药物治疗一般药物治疗一般2 24 4周周开始起效，治疗的有效率与时间开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为呈线性关系，“症状改善的半减期”为10102020天天 患者用某种药物治疗患者用某种药物治疗6 68 8周周无效，改用其他作用机制无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效不同的药物可能有效 巩固期的药物治疗巩固期的药物治疗 从症状完全缓解起，持续从症状完全缓解起，持续 4 4-6 6个月个月 在此期间患者病情不稳，复燃风险较大在此期间患者病情不稳，复燃风险较大 维持期的药物治疗维持期的药物治疗 维持治疗以预防复发维持治疗以预防复发 建议建议 首次发作首次发作:6:6-8 8个月个月 2 2次发作次发作:3:3-5 5年年 2 2次以上的发作次以上的发作:长期治疗长期治疗 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象但应密切监测复燃的早期征象 一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗 抑郁症（抑郁症（CCMD-3)单一药物治疗（一线药）单一药物治疗（一线药）SSRI.SNRI NaSSA.TCA 减量或换药减量或换药 加量加量 继续治疗继续治疗6-8月月 组内或组内或 组间换药组间换药 继续治疗继续治疗 组内或组内或 组间换药组间换药 维持原剂量，维持原剂量，维持时间视维持时间视 病情而定病情而定 心境稳定剂心境稳定剂 Li、T3等 二线药二线药 联合用药联合用药 继续治疗继续治疗 ECT 严重不良反应严重不良反应 部分缓解或无效部分缓解或无效 完全缓解完全缓解 有效有效 有效有效 无效无效 无效无效 无效：审查诊断，共病无效：审查诊断，共病 有效有效 无效无效 严重或自杀可首选严重或自杀可首选 有效有效 无效无效 有维持治疗指征有维持治疗指征 一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物 根据国内外临床经验。举荐根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药四类抗抑郁药为一线为一线用药，其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的，用药，其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的，对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选择，此时二线药也可考虑作为首选药。择，此时二线药也可考虑作为首选药。SSRIs SSRIs 选择性选择性5 5-HTHT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 NaSSAs NENaSSAs NE和特异性和特异性5 5-HTHT能抗抑郁剂能抗抑郁剂 TCAs TCAs 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 SNRIs NESNRIs NE及及5 5-HTHT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 二线抗抑郁药物二线抗抑郁药物 除除SNRIs SNRIs、SSRIsSSRIs、NaSSAsNaSSAs和和TCAsTCAs作为一线药外，作为一线药外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择其它皆列入二线用药，作为用药第二选择 对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作也可也可首选首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等 其他药物其他药物 包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，亦可酌情选用等，亦可酌情选用 一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物 一线抗抑郁药物（一线抗抑郁药物（1 1）SSRIsSSRIs 氟西汀氟西汀 Fluoxetine Fluoxetine 帕罗西汀帕罗西汀 ParoxetineParoxetine 舍曲林舍曲林 SertralineSertraline 氟伏沙明氟伏沙明 FlovoxamineFlovoxamine 西酞普兰西酞普兰 Citalopram Citalopram SSRIsSSRIs适应症和禁忌症适应症和禁忌症 症：症：适应症适应症 各种不同类型和不同严重程度的各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍抑郁障碍、非典型抑郁非典型抑郁 TCAsTCAs无效或不能耐受无效或不能耐受TCAsTCAs不良反应的老年、躯体疾病患者不良反应的老年、躯体疾病患者 焦虑症焦虑症 强迫症强迫症 创伤后应激障碍创伤后应激障碍 禁忌症禁忌症禁忌症：禁忌症：对药物过敏者对药物过敏者 严重肝、肾病及孕妇慎用严重肝、肾病及孕妇慎用 禁与禁与MAOIsMAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用、氯咪帕明、色氨酸联用 慎与慎与锂盐锂盐、抗心律失常药抗心律失常药、降糖药降糖药联用联用 SSRIsSSRIs的不良反应的不良反应 不良反应不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAsTCAs轻轻 神经系统神经系统：头疼头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，困倦，口干，多汗，震颤多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作狂躁发作 胃肠道胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘 过敏反应过敏反应：皮疹：皮疹 性功能障碍性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失：阳痿，射精延缓，性感缺失 其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少 SSRIs SSRIs 的特异性反应：的特异性反应：中枢五羟色胺综合症（中枢五羟色胺综合症（CCSCCS）SSRIsSSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的生命的SSRIsSSRIs特异性反应特异性反应中枢五羟色胺综合征中枢五羟色胺综合征 是一种是一种5 5-HTHT受体受体活动过度状态，活动过度状态，SSRIsSSRIs抑制抑制5 5-HTHT再摄取，再摄取，MAOIsMAOIs抑制抑制5 5-HTHT降解，两者对降解，两者对5 5-HTHT系统均具有激动作用系统均具有激动作用 出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡亡 一线抗抑郁药物（一线抗抑郁药物（2 2）SNRIsSNRIs：具有：具有5 5-HTHT和和NENE双重抑制作用双重抑制作用 主要有主要有文拉法辛文拉法辛（venlafaxinevenlafaxine），起效较快，在服