中国慢性胆结石、胆囊炎诊疗共识.ppt

中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科 诊疗共识意见（诊疗共识意见（2014 年）年）临床症状、体征和实验室检查对诊断慢性胆囊炎、胆囊结石有重要作用，但缺乏特异性。超声检查通常是影像学检查的第一步。本共识旨在为慢性胆囊炎、胆囊结石的内科治疗提供合理与规范的诊治策略。所有共识意见均基于循证医学证据，其中所有药物剂量均针对肝肾功能正常患者。一、前言一、前言 个别文献报道，我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为 16.09%，占所有良性胆囊疾病良性胆囊疾病的 74.68%。根据国外资料，在接受胆囊切除术的患者中，慢性胆囊炎占 92.8%，女性女性多于男性（79.4%比 20.6%），发病高峰在 50 岁左右，各年龄段所占比例分别为 2030 岁占 12.1%，3040 岁占 18.0%，4050 岁占 30.7%，5060 岁占 20.4%，6070 岁占 12.2%。胆囊结石胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎慢性胆囊炎危险因素，慢性结石性胆慢性结石性胆囊囊炎占所有慢性胆囊炎的 90%95%；慢性非结石性胆囊炎则不常见，占所有慢性胆囊炎的 4.5%13.0%。二、流行病学二、流行病学 三、主要病因和发病机制三、主要病因和发病机制 （一）慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制（一）慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制 1.1.胆囊结石：胆囊结石：结石导致反复的胆囊管梗阻胆囊管梗阻，并造成胆囊黏胆囊黏膜损伤膜损伤，出现反复的胆囊壁炎性反应、瘢痕形成和胆囊功能障碍。对老年慢性胆囊炎患者的研究显示，炎性反应严重程度与结石最大径呈正相关，而与结石数量和年龄呈负相关，孤立的大结石大结石是慢性胆囊炎的高风险预测因素。2.2.细菌感染：细菌感染：正常胆汁应该是无菌的，当胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻，则可能导致肠道细菌逆行感染肠道细菌逆行感染。研究显示，非胆囊手术者、急性和慢性胆囊炎患者的胆汁培养阳性率分别为16%、72%和44%，而伴有黄疸伴有黄疸的患者，在胆汁中发现细菌的比例可高达90%,这提示不完全性胆管梗阻不完全性胆管梗阻是细菌感染的重要危险因素。慢性胆囊炎的病原菌主要来源于肠道细菌的逆行感染，致病菌的种类与肠道细菌基本一致，以革兰阴性菌革兰阴性菌为主，占 74.4%，主要包括大肠埃希菌大肠埃希菌(23.9%)、不动杆菌不动杆菌(32.7%)、奇异变形杆菌奇异变形杆菌(19.3%)等。近年来的研究提示，H.pylori 感染感染可能与慢性胆囊炎的发生有关。（二）慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制（二）慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制 1.胆囊动力学异常：胆汁淤积胆囊动力学异常：胆汁淤积是慢性非结石性胆囊炎的重要病因，在无结石存在的患者中，如果发现胆囊收缩素刺激闪烁显像(cholecystokinin-stimulated scintigraphy，CCK-HIDA)的胆囊喷射指数(ejection fraction)降低(35%)，则高度提示慢性非结石性胆囊炎。但是该检查方法在国内开展甚少。2.2.胆囊缺血：胆囊缺血：常见原因是重症疾病重症疾病，如败血症、休克、严重创伤、烧伤，使用缩血管升压药，以及大型非胆道手术等，这些都可能造成胆囊黏膜缺血和局部炎性反应、坏死。3.其他：病毒、寄生虫感染病毒、寄生虫感染是少数胆囊炎的病因之一。饮食因素也参与慢性非结石性胆囊炎的发生，如长期饥饿、暴饮暴食、营养过剩等。四、诊断与评估四、诊断与评估 （一）临床表现（一）临床表现 1.1.腹痛：腹痛：是大多数慢性胆囊炎最常见的症状，发生率为 84%。腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食高脂、高蛋白饮食有关。患者常表现出发作性的胆绞痛发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时后缓解。2.2.消化不良：消化不良：是慢性胆囊炎的常见表现，占56%，又称胆胆源性消化不良源性消化不良，表现为暖气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状。3.体格检查：约34%的慢性胆囊炎患者体格检查可检出右右上腹压痛上腹压痛，但大多数患者可无任何阳性体征。4.常见并发症：当出现慢性胆囊炎急性发作慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺胆源性胰腺炎炎时，可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征；Mirizzi 综合征的表现与胆总管结石类似，无特异性；胆石性肠梗阻胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主。5.无症状胆囊结石：无症状胆囊结石：随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体格检查中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状。临床表现 影像学诊断 1.超声检查：超声检查：是诊断慢性胆囊炎最常用、最有价值的检查，可以显示出胆囊壁增厚、纤维化胆囊壁增厚、纤维化，以及胆囊中的结石。一篇包含 30 项研究的 Meta 分析显示，胆囊超声的敏感度为 97%，特异度为 95%，准确度为 96%，阳性预测值为95%。慢性胆囊炎的超声特点主要是胆囊壁增厚胆囊壁增厚(壁厚3 mm)、毛糙毛糙；如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影胆囊内强回声及后方声影，若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物胆囊内胆汁淤积物的影像。诊断时还需要注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉胆囊息肉样病变样病变。影像学诊断 2.CT2.CT：敏感度为 79%，特异度为 99%，准确度为 89%。CT 能良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良性钙化，且有助于排除其他需要鉴别的疾病。3.MRI:3.MRI:在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面均优于 CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。此外磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangio-pancreatography,MRCP)可发现超声和 CT 不易检出的胆囊和胆总管的小结石。影像学诊断 4.肝胆管肝胆管 CCK-HIDA(胆囊收缩素刺激闪烁显像胆囊收缩素刺激闪烁显像)：是评估胆囊排空的首选影像学检查，可鉴别是否存在胆囊排空障碍。对怀疑慢性非结石性胆囊炎慢性非结石性胆囊炎者，可用 CCK-HIDA 评估胆囊动力学改变，阳性表现为胆汁充盈缓慢、喷射指数降低（普通人群喷射指数为 70%,低于 35%即为低喷射指数），且对注射胆囊收缩素低反应。在胆囊切除术后，大部分胆囊动力学障碍的患者症状缓解。但国内缺乏相关研究结果。（三）诊断要点 1.反复发作性的右上腹痛右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食高脂、高蛋白饮食有关。2.可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛右上腹压痛。3.超声等影像学检查发现胆囊结石胆囊结石和（或）CCK-HIDA 评估为胆囊低喷射指数(喷射指数 35%)。4.需与急性胆囊炎急性胆囊炎、功能性消化不良功能性消化不良、消化性溃疡消化性溃疡、肝脓肿、急性心肌梗死急性心肌梗死等可能出现右上腹痛的疾病相鉴别。五、治疗五、治疗 对于慢性胆囊炎、胆囊结石患者，应按是否有症状、是否有并发症分别进行个体化治疗。治疗目标为控制症状，预防复发，防治并发症。（一）无症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗（一）无症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗 对于无症状慢性胆囊炎、胆囊结石患者而言，治疗原则是饮食调整饮食调整，有症状时可利胆对症治疗，继续观察等。对某些高风险患者可采取预防性胆囊切除。1.饮食调整：饮食调整：胆囊结石及慢性结石性胆囊炎的发病和饮食及肥胖有关。应建议规律、低脂、低热量膳食规律、低脂、低热量膳食，并提倡定量定时的规律饮食方式。2.利胆治疗：利胆治疗：熊去氧胆酸熊去氧胆酸是一种亲水的二羟胆汁酸，具有扩容胆汁酸池、促进胆汁分泌、调节免疫、细胞保护等作用机制。对于胆石症患者，使用熊去氧胆酸有助于降低胆源性疼痛的发生风险，避免急性胆囊炎的发生，改善胆囊平滑肌收缩性和炎性浸润。溶石时间长，数月或数年，溶石时间长，数月或数年，4080%可被可被溶解，但停药后易复发。溶解，但停药后易复发。“对手术风险极高，症状轻微，对手术风险极高，症状轻微，结石小和富含胆固醇的结石是一个合理的替代治疗结石小和富含胆固醇的结石是一个合理的替代治疗”。阿嗪米特阿嗪米特可促进胆汁合成和分泌，同时提高胰酶的活性，促进吸收碳水化合物、脂肪和蛋白质。临床可供应用的复方阿嗪米特肠溶片，其成分中的胰酶、纤维素酶具有促进消化的作用，而二甲硅油可促进胃内气体排出，改善腹胀不适症状。因此，复方阿嗪米特肠溶片复方阿嗪米特肠溶片在利胆的同时还有助于改善消化不良等症状。茴三硫茴三硫具有促胆汁分泌和轻度的促胆道动力作用。3.预防性胆囊切除预防性胆囊切除：易患胆囊癌的高危人群；器官移植后免疫抑制的患者；体质量迅速下降的患者；“瓷化”胆囊导致胆囊癌风险增加者。（二）有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗（二）有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗 治疗以控制症状、消除炎性反应为主。1.解痉止痛：解痉止痛：用于慢性胆囊炎急性发作时的胆绞痛。可用硝酸甘油酯 0.6 mg 舌下含服，每 34h1 次，或阿托品 0.5 mg 肌内注射，每 4h1 次，可同时用异丙嗪异丙嗪 25 mg 肌内注射；镇痛剂哌替啶哌替啶 50100 mg 肌内注射，与解痉剂合用可增强镇痛效果（因可能促使 Oddi 括约肌痉挛进而增加胆管内压力，故一般禁用吗啡）。需要注意的是，这些药物并不改变疾病转归，且可能掩盖病情，因此一旦无效或疼痛复发，应及时停药。2.缓解胆源性消化不良症状：慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等改变，容易导致患者出现消化不良症状。对于有明确胆囊结石的消化不良患者，10%33%的症状可在胆囊切除术后得到缓解。但由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱的发病机制（可能与胆道动力学及 Oddi 括约肌张力有关），因此需要在消化不良出现的早期，应用复方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状的药物，可提高消化道内胰酶的浓度，增强消化能力，改善腹胀症状和营养水平。3.抗感染治疗抗感染治疗：根据慢性胆囊炎患者胆汁培养结果、患者感染严重程度、抗生素耐药性和抗菌谱，以及患者的基础疾病，特别是对于肝肾功能有损害等情况，在慢性胆囊炎胆道感染的治疗中合理应用抗生素具有重要意义。2010 年度原卫生部全国细菌耐药监测网报告显示，胆汁中革兰阴性菌革兰阴性菌对于第三代、第四代头孢菌素和氟喹诺酮药物的耐药率高达 56.6%94.1%。因此对于慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性发作者，应推荐使用哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦治疗，同时针对厌氧菌使用甲硝唑甲硝唑类也具有较好效果。而相比于急性胆囊炎发作，慢性胆囊炎患者可以待胆汁培养及细菌药物敏感试验结果完善之后，再选择使用抗生素，避免因盲目应用而产生耐药性。外科治疗 （三）外科治疗在慢性胆囊炎和胆囊结石治疗中（三）外科治疗在慢性胆囊炎和胆囊结石治疗中的地位的地位 慢性胆囊炎和胆囊结石一般首选内科治疗首选内科治疗，但在内科治疗的基础上，如果出现以下症状和表现，则需考虑外科治疗。1.疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者。2.胆囊壁逐渐增厚达胆囊壁逐渐增厚达 4 mm 及以上及以上。3.胆囊结石逐年增多和增大，合并胆囊功能减退或障碍。4.胆囊壁呈陶瓷样改变。结石分类 胆固醇结石 Cholesterol gallstone 胆色素结石 Bile pigment stone 混合性结石Mixed stone 胆囊结石的治疗方法 手术切除胆囊目前仍然是治疗胆囊结石的最佳方法；腹腔镜胆囊切除术是标准术式，开腹手术不能完全代替；“几乎所有胆囊切除的病人不再出现原有的症状”；“胆囊不是人体的一个必需器官，没有胆囊可以正常的生活。”come from NIH网站 “胆囊切除后不影响消化食物的功能。”come from Mayo Clinic 胆囊结石的手术适应症 1.胆囊结石直径3cm的结石；2.胆囊充满型结石；3.瓷化胆囊；4.有症状的胆囊结石；5.合并胆囊息肉直径超过1