中国慢性胃炎共识意见2017解读.ppt

中国慢性胃炎共识意见2017 解读 南阳医专一附院南阳医专一附院 主任医师主任医师 李书印李书印 2018.05.28 概念概念 慢性胃炎是多种病因引起的胃黏膜慢性炎症慢性胃炎是多种病因引起的胃黏膜慢性炎症。慢慢性胃炎尤其是慢性萎缩性胃炎的发生与性胃炎尤其是慢性萎缩性胃炎的发生与Hp感染密感染密切相关切相关。其中其中80%95%由幽门螺杆菌由幽门螺杆菌（Hp）感染引起感染引起，其他病因包括胆汁反流其他病因包括胆汁反流、外源性胃黏外源性胃黏膜损伤因素膜损伤因素如高浓度酒精如高浓度酒精、非类固醇类抗炎药非类固醇类抗炎药（NSAID）和高盐饮食和高盐饮食长期刺激及自身免疫因长期刺激及自身免疫因素素。自身免疫性胃炎在北欧多见自身免疫性胃炎在北欧多见，我国仅有少数我国仅有少数报告报告。该病的发病率该病的发病率随年龄增加而升高随年龄增加而升高，人群中成人慢人群中成人慢性胃炎患病率在性胃炎患病率在50%以上以上。由于多数慢性胃炎由于多数慢性胃炎患者无任何症状患者无任何症状，因此难以获得确切的患病率因此难以获得确切的患病率。估计的慢性胃炎患病率高于当地人群中估计的慢性胃炎患病率高于当地人群中Hp感染率感染率。病因病因 1.Hp感染是慢性胃炎最主要的病因。感染是慢性胃炎最主要的病因。2.Hp胃炎是一种感染性疾病。胃炎是一种感染性疾病。3.胆汁反流、长期服用非甾体消炎药（胆汁反流、长期服用非甾体消炎药（NSAIDs）（包括阿司匹林）等药物和乙醇摄入是慢性胃炎（包括阿司匹林）等药物和乙醇摄入是慢性胃炎相对常见的病因。相对常见的病因。4.自身免疫性胃炎在我国相对少见。自身免疫性胃炎在我国相对少见。5.其他感染性、嗜酸粒细胞性、淋巴细胞性、肉其他感染性、嗜酸粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和芽肿性胃炎和M n trier病相对少见。病相对少见。分类分类 慢性胃炎的分类尚未统一慢性胃炎的分类尚未统一。一般基于病因、内镜所见、胃黏膜病理变化和一般基于病因、内镜所见、胃黏膜病理变化和胃炎分布范围等相关指标进行分类。胃炎分布范围等相关指标进行分类。1.基于病因可将慢性胃炎分成基于病因可将慢性胃炎分成Hp胃炎和非胃炎和非Hp胃炎胃炎两大类。两大类。2.基于内镜和病理诊断可将慢性胃炎分基于内镜和病理诊断可将慢性胃炎分萎缩性和非萎缩性和非萎缩性萎缩性两大类。两大类。3.基于胃炎分布可将慢性胃炎分为基于胃炎分布可将慢性胃炎分为胃窦为主胃炎、胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎胃体为主胃炎和全胃炎三大类。三大类。症状症状与体征与体征 多数该病患者无任何症状多数该病患者无任何症状。有症状者主要表现为有症状者主要表现为非特异性消化不良，如上腹不适、饱胀、早饱、非特异性消化不良，如上腹不适、饱胀、早饱、疼痛和烧灼痛等，进食可加重或减轻。还可有食疼痛和烧灼痛等，进食可加重或减轻。还可有食欲不振、嗳气、反酸和恶心等症状。欲不振、嗳气、反酸和恶心等症状。这些症状的有无和严重程度与内镜所见和组织病这些症状的有无和严重程度与内镜所见和组织病理学分级缺乏相关性理学分级缺乏相关性。故一般将慢性胃炎伴消化故一般将慢性胃炎伴消化不良归入非溃疡性消化不良或广义的功能性消化不良归入非溃疡性消化不良或广义的功能性消化不良范畴不良范畴。慢性胃炎强调胃黏膜的慢性炎症，而功能性消化慢性胃炎强调胃黏膜的慢性炎症，而功能性消化不良强调的是消化不良症状。不良强调的是消化不良症状。该病体征多不明显，有时可有上腹轻压痛。该病体征多不明显，有时可有上腹轻压痛。诊断诊断 因因慢性胃炎慢性胃炎无症状或症状缺乏特异性，故诊断主要依赖无症状或症状缺乏特异性，故诊断主要依赖内内镜检查和胃黏膜活检组织学检查镜检查和胃黏膜活检组织学检查，后者的作用更大。，后者的作用更大。慢性胃炎的慢性胃炎的内镜诊断内镜诊断系指肉眼或特殊成像方法所见的黏膜系指肉眼或特殊成像方法所见的黏膜炎性变化，需与病理检查结果结合作出最终判断。炎性变化，需与病理检查结果结合作出最终判断。内镜检查内镜检查 内镜下非萎缩性胃炎的诊断依据是内镜下非萎缩性胃炎的诊断依据是：红斑（点、红斑（点、片状或条状）和出血点或出血斑；片状或条状）和出血点或出血斑；萎缩性胃炎诊断依据是萎缩性胃炎诊断依据是：黏膜呈颗粒状，血管显露，色泽黏膜呈颗粒状，血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。若同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁灰暗，皱襞细小。若同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为非萎缩性或萎缩性胃炎伴糜烂，或伴胆汁反流，则诊断为非萎缩性或萎缩性胃炎伴糜烂，或伴胆汁反流。反流。非萎缩性（浅表性）胃炎和萎缩性胃炎非萎缩性（浅表性）胃炎和萎缩性胃炎 诊断依据诊断依据 慢性胃炎：内镜，但最终需与组织病理学检查结合诊断。非萎缩性胃炎：内镜下所见为红斑（点状、片状、条状），黏膜粗糙不平，出血点/斑，黏膜水肿及渗出。萎缩性胃炎：我国慢性萎缩性胃炎的患病率较高，内镜诊断萎缩性我国慢性萎缩性胃炎的患病率较高，内镜诊断萎缩性胃炎的敏感性较低，需结合病理检查结果。胃炎的敏感性较低，需结合病理检查结果。主要依靠组织病理学检查，内镜与病例的符合率较低。内镜下可见黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露以及黏膜呈颗粒或结节状等。组织病理学显示黏膜固有腺体减少即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本萎缩的块数和程度，即使在几块活检标本中只有1块显示黏膜固有腺体减少，亦可诊断为萎缩性胃炎 如果活检组织太浅、取于糜烂/溃疡边缘的黏膜或包埋方向不当等均可影响萎缩的判断 临床医生可根据病理检查结果结合内镜所见，最后做出萎缩范围和程度的判断 解读解读 内镜结合组织病理学检查可诊断慢性胃炎为慢性内镜结合组织病理学检查可诊断慢性胃炎为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎两大基本类型。非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎两大基本类型。特殊类型胃炎的内镜诊断必须结合病因和病理检特殊类型胃炎的内镜诊断必须结合病因和病理检查结果。查结果。放大内镜结合染色对内镜下慢性胃炎病理分类有放大内镜结合染色对内镜下慢性胃炎病理分类有一定帮助。一定帮助。电子染色放大内镜和共聚焦激光显微内镜对慢性电子染色放大内镜和共聚焦激光显微内镜对慢性胃炎的诊断和鉴别诊断有一定价值。胃炎的诊断和鉴别诊断有一定价值。规范的慢性胃炎内镜检查报告中，描述内容至少规范的慢性胃炎内镜检查报告中，描述内容至少应包括病变部位和特征。应包括病变部位和特征。病理病理 胃黏膜活检胃黏膜活检 组织学检查须观察组织学检查须观察：Hp、炎症、活动性、萎缩、化生和异型增生、炎症、活动性、萎缩、化生和异型增生。前前5种指标按程度分成无、轻度、中度和重度种指标按程度分成无、轻度、中度和重度4级。级。1.Hp：主要见于黏液层和胃黏膜上皮表面或小凹间，：主要见于黏液层和胃黏膜上皮表面或小凹间，一般胃窦细菌密度比胃体高，细菌数量与炎性细胞浸润程一般胃窦细菌密度比胃体高，细菌数量与炎性细胞浸润程度成正比。度成正比。2.炎症：黏膜层有以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎炎症：黏膜层有以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，慢性炎症细胞一般于症细胞浸润，慢性炎症细胞一般于Hp根除根除1年后才能完年后才能完全消失。全消失。3.活动性：指固有膜、小凹上皮和腺管上皮间出现中活动性：指固有膜、小凹上皮和腺管上皮间出现中性粒细胞，可形成小凹脓肿。中性粒细胞浸润是提示存在性粒细胞，可形成小凹脓肿。中性粒细胞浸润是提示存在Hp感染的敏感指标。感染的敏感指标。病理病理 4.萎缩：指胃固有腺体数量减少，分为单纯萎缩：指胃固有腺体数量减少，分为单纯性萎缩（无肠化生）和化生性萎缩（存在肠化性萎缩（无肠化生）和化生性萎缩（存在肠化生），肠化生腺体不是胃固有腺体，故其存在提生），肠化生腺体不是胃固有腺体，故其存在提示萎缩，萎缩是由长期慢性炎症引起腺体破坏和示萎缩，萎缩是由长期慢性炎症引起腺体破坏和化生所致。化生所致。5.化生：有两种，即肠化生和假幽门腺化生，化生：有两种，即肠化生和假幽门腺化生，一般指肠化生。一般指肠化生。6.异型增生或上皮内瘤变：这两者可为同义异型增生或上皮内瘤变：这两者可为同义词，前者分为轻度和重度，后者分为低级别和高词，前者分为轻度和重度，后者分为低级别和高级别，异型增生是级别，异型增生是胃癌的癌前病变胃癌的癌前病变。慢性胃炎的病理诊断标准慢性胃炎的病理诊断标准 .慢性胃炎有慢性胃炎有5种组织学变化要分级种组织学变化要分级 Hp、活动性、炎性反应、萎缩和肠化生，、活动性、炎性反应、萎缩和肠化生，分成无、轻度、中度和重度分成无、轻度、中度和重度4级（级（0、+、+、+）。）。分级标准采用我国慢性胃炎的病理诊断标准和新分级标准采用我国慢性胃炎的病理诊断标准和新悉尼系统的直观模拟评分法悉尼系统的直观模拟评分法（visualanaloguescale）（图）（图3）。）。慢性胃炎慢性胃炎病理诊断病理诊断应包括应包括部位分布特征部位分布特征和和组织学变组织学变化程度化程度。有病因可循者应报告有病因可循者应报告病因病因。胃窦和胃体炎性反应程度相差二级或以上时，加上胃窦和胃体炎性反应程度相差二级或以上时，加上“为主为主”修饰词，如修饰词，如“慢性（活动性）胃炎，胃窦为慢性（活动性）胃炎，胃窦为主主”。病理检查应报告每块活检标本的组织学变化，推荐病理检查应报告每块活检标本的组织学变化，推荐使用表格式的慢性胃炎病理报告（图使用表格式的慢性胃炎病理报告（图4）。）。活检要求活检要求 活检组织病理学对活检组织病理学对慢性胃炎慢性胃炎的诊断至关重要，应的诊断至关重要，应根据病变情况和需要进行活检。用于临床诊断时根据病变情况和需要进行活检。用于临床诊断时建议取建议取23块组织，分别在块组织，分别在胃窦、胃角和胃体部胃窦、胃角和胃体部位取活检位取活检；可疑病灶处另取活检。有条件时，活；可疑病灶处另取活检。有条件时，活检可在色素或电子染色放大内镜和共聚焦激光显检可在色素或电子染色放大内镜和共聚焦激光显微内镜引导下进行。微内镜引导下进行。凡用于临床时，建议取凡用于临床时，建议取23块块 用于研究取用于研究取5块块 标本应足够大，达到黏膜肌层（图标本应足够大，达到黏膜肌层（图2）。不同）。不同部位的标本需分开装瓶。内镜医师应向病理科提部位的标本需分开装瓶。内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等临床资料。供取材部位、内镜所见和简要病史等临床资料。慢性胃炎内镜下取活检深度慢性胃炎内镜下取活检深度 癌前疾病与癌前病变癌前疾病与癌前病变 癌前疾病：指临床疾病，例如胃癌的癌前疾病是萎缩性胃炎、胃癌前疾病：指临床疾病，例如胃癌的癌前疾病是萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡和残胃等息肉、胃溃疡和残胃等 癌前病变：指组织学的病变，也就是异性增生。异性增生又称上癌前病变：指组织学的病变，也就是异性增生。异性增生又称上皮内瘤变，后者为国际癌症研究机构推荐使用皮内瘤变，后者为国际癌症研究机构推荐使用 轻度异型增生可由炎症引起，但须予以定期观察轻度异型增生可由炎症引起，但须予以定期观察 重度异型增生则需立即复查内镜和活检组织学检查，必要时手术重度异型增生则需立即复查内镜和活检组织学检查，必要时手术治疗治疗 胃炎胃炎 癌前疾病癌前疾病 癌前病变（异型增生）癌前病变（异型增生）轻度异型增生轻度异型增生 重度异型增生重度异型增生 胃黏膜萎缩种类胃黏膜萎缩种类 胃黏膜萎缩胃黏膜萎缩 化生性萎缩，应用黏液染色化生性萎缩，应用黏液染色（AB/PASHID/AB）划分为划分为 非化生性萎缩非化生性萎缩 小肠型小肠型 大肠型大肠型 相关概念 化生性萎缩：胃固有腺体被肠化或假幽门腺体替代 非化生性萎缩：胃固有腺体被纤维组织或纤维肌组织替代或炎性细胞浸润所致 小肠型化生：完全型肠化亚型，与胃癌无明显关系 大肠型化生：肠化与胃癌发生有关，检出率与活检块数相关 肠化亚型预测胃癌发生危险性的价值仍有争议 近年来更强调重视肠化的范围，范围越广，发生胃癌的危险性越高 幽门螺杆菌感染与慢性胃炎幽门螺杆菌感染与慢性胃炎 与幽门螺杆菌感染有关的与幽门螺杆菌感染有关的2种主要胃炎类型种主要胃