中国急性缺血性脑卒中诊治指南.ppt

中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%60%-80%80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2 2周周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防早期治疗、早期康复和早期预防再发。一、院前脑卒中的识别 患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。二、急诊室诊断及处理 1病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查。2诊断和评估步骤：（1）是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除脑脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。病变。进行必要的实验室检查。（2）是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或 MRI）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。（3）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在3h、4.54.5或或6h6h内，有无溶栓适应证。处理 应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严颅内压增高，严重血压异常重血压异常，血糖异常血糖异常和体温异常，癫痫体温异常，癫痫等。推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min60 min内完成脑内完成脑CT*CT*等评估并做出治疗决定（级推荐）。急性期诊断与治疗 （一）病史和体征 1病史采集：询问症状出现的时间最为重要询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。3可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（2）美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS），是目前国际上最常用量表。（3）斯堪地那维亚脑卒中量表（SSS）。（二）脑病变与血管病变检查 1脑病变检查：（1）平扫CT：是疑似脑卒中患者首选的影像学首选的影像学检查方法检查方法。（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。（3）标准MRI：标准MRI在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。（4）多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时问，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。2血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%-100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。（三）实验室及影像检查选择 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查：平扫脑CT或MRI；血糖、血脂肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；氧饱和度；胸部X线检查。部分患者必要时可选择的检查部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；动脉血气分析（若怀疑缺氧）；腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。（四）诊断 急性缺血性脑卒中的诊断可根据：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；(4)排除非血管性病因；(5)脑CTMRI排除脑出血。（五）病因分型 对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOASTTOAST病因分型病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。（六）诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。（3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。（4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。（5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。推荐意见：（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（级推荐）。（2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（级推荐）。（3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（级推荐）。（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（级推荐）。（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐）。（6）应进行血管病变检查（级推荐），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。（7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（级推荐）。二、一般处理 （一）吸氧与呼吸支持 (1)必要时吸氧，应维持氧饱和度94。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。(二)心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。（三）体温控制 （1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温38的患者应给予退热措施。(四)血压控制 推荐意见推荐意见：(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压180 mmHg、舒张压100 mmHg。(2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200 mmHg或舒张压110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。(3)卒中后若病情稳定，血压持续140 mmHg90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注09氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。（五）血糖控制 1高血糖：约40%40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT。还无最后结论。2低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。推荐意见：（l）血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗。（2）血糖低于2.8 mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。（六）营养支持 脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。推荐意见：（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。三、特异性治疗 特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。（一）改善脑血循环 1溶栓：溶栓治疗足目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h4.5h内或内或6h6h内。内。（l）静脉溶栓：推荐意见推荐意见：(1)对缺血性脑卒中发病3 h内(I级推荐，A级证据)和345 h(I级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证(见表2，3)严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 09 mgkg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者(见表5)(I级推荐，A级证据)。(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6 h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200m1，持续静脉滴注30 min，用药期间应如表5严密监护患者(级推荐，B级证据)。(3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(I级推荐，C级证据)。(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(I级推荐，B级证据)。(2)血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参见急性期脑梗死介入指南。推荐意见推荐意见：(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，A级证据)。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误(I级推荐；B级证据)。(2)发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I级推荐，B级证据)。(3)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24 h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(级推荐，C级证据)。(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效(级推荐，B级证据)，但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的(11级推荐，C级证据)。(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓(发病8 h内)可能是合理的(级推荐，B级证据)。(6)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用 2抗血小板：推荐意见：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d（级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-150 mg/d），详见二级预防指南。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（级推荐，B级证据）。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。口服抗血小板药物在非心源