中国妊娠期肝内胆汁淤积症ICP指南.ppt

1 导导 言言 妊娠期肝内胆汁淤积综合征（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种严重的妊娠期并发症，是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。其发生有明显的地域及种族差异。目前，我国无确切的ICP流行病学资料，迄今国际上尚无有关ICP的一致诊疗意见，也缺乏基于循证医学并适合于我国的诊治指南。本指南旨在帮助临床医师对ICP诊疗做出合理的临床决策，并非强制性标准，也不可能包括或解决ICP诊治中的所有问题。临床医师在针对某一具体患者时，在参考本指南基础上，需全面评估患者具体病情及检查结果，制定合理的诊治方案。1 1、孕妇因素：、孕妇因素：年龄年龄3535岁岁 具有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝具有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、口服避硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积病史孕药诱导的肝内胆汁淤积病史 家族中有家族中有ICPICP病史病史 前次妊娠有前次妊娠有ICPICP病史（有报道再次妊娠病史（有报道再次妊娠ICPICP复发复发率在率在40%40%-70%70%）一、高 危 因 素 2 2、本次妊娠因素：、本次妊娠因素：双胎妊娠（多胎妊娠尚不清楚）双胎妊娠（多胎妊娠尚不清楚）人工受精后孕妇人工受精后孕妇 一、高 危 因 素 1 1、皮肤瘙痒：、皮肤瘙痒：主要首发症状主要首发症状 初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部。夜间加重、严重者可引延及四肢、躯干、颜面部。夜间加重、严重者可引起失眠。起失眠。70%70%以上发生在孕晚期，平均孕周为以上发生在孕晚期，平均孕周为3030周，也有周，也有少数孕中期出现。少数孕中期出现。大多分娩后大多分娩后2424-4848小时缓解，少数小时缓解，少数1 1周或周或1 1周以上周以上缓解。缓解。二、临 床 表 现 2 2、黄疸：、黄疸：瘙痒后瘙痒后2 2-4 4周部分患者可出现周部分患者可出现 发生率发生率20%20%-50%50%多数仅轻度黄疸，分娩后多数仅轻度黄疸，分娩后1 1-2 2周内消退周内消退 二、临 床 表 现 3 3、皮肤抓痕：、皮肤抓痕：不存在原发皮损，而是因皮肤瘙痒抓挠皮肤出不存在原发皮损，而是因皮肤瘙痒抓挠皮肤出现条状抓痕，皮肤活检无异常表现现条状抓痕，皮肤活检无异常表现 二、临 床 表 现 4 4、其他表现：、其他表现：少数可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、少数可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢轻微脂肪痢 极少数出现体质量下降及维生素极少数出现体质量下降及维生素K K相关凝血因子相关凝血因子缺乏，后者可能增加产后出血风险缺乏，后者可能增加产后出血风险 二、临床表现 1 1、胆汁酸系列：、胆汁酸系列：其改变是其改变是ICPICP最主要的实验室证据最主要的实验室证据 目前的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸（文献目前的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸（文献报道评价：报道评价：ICPICP孕妇总胆汁酸水平较健康孕妇显孕妇总胆汁酸水平较健康孕妇显著上升，可用于评价著上升，可用于评价ICPICP严重程度；甘胆酸敏感严重程度；甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访性强，可作为筛查和随访ICPICP的指标）的指标）三、辅 助 检 查 2 2、肝酶系列：、肝酶系列：ASTAST、ALTALT水平正常或轻度升高，与胆汁酸水水平正常或轻度升高，与胆汁酸水平升高无明显先后顺序，其变化与血清总胆汁酸、平升高无明显先后顺序，其变化与血清总胆汁酸、胆红素变化不平行。升高波动在正常值的胆红素变化不平行。升高波动在正常值的2 2-1010倍，倍，分娩后分娩后1010天左右正常，不遗留肝脏损害；天左右正常，不遗留肝脏损害；三、辅 助 检 查 2 2、肝酶系列：、肝酶系列：血清血清-谷胱甘肽转移酶上升，反应肝细胞损谷胱甘肽转移酶上升，反应肝细胞损害快速而特异的指标。在害快速而特异的指标。在ICPICP诊断中的敏感性及特诊断中的敏感性及特异性可能优于胆汁酸和肝酶；异性可能优于胆汁酸和肝酶；血清血清-羟丁酸脱氢酶水平较健康孕妇显著升羟丁酸脱氢酶水平较健康孕妇显著升高，升高水平与总胆红素、直接胆红素及碱性磷酸高，升高水平与总胆红素、直接胆红素及碱性磷酸酶呈正相关，但作为评估酶呈正相关，但作为评估ICPICP严重程度的指标未见严重程度的指标未见支持性证据。支持性证据。三、辅 助 检 查 3 3、胆红素系列：、胆红素系列：一般总胆红素水平正常或轻度升高，平均一般总胆红素水平正常或轻度升高，平均3030-40mol/L40mol/L，最高不超过，最高不超过170mol/L170mol/L，以直接胆红，以直接胆红素升高为主素升高为主 4 4、肝炎病毒学系列检查：、肝炎病毒学系列检查：单纯单纯ICPICP者，肝炎病毒学系列检查为阴性者，肝炎病毒学系列检查为阴性 三、辅 助 检 查 5 5、肝脏、肝脏B B超检查：超检查：ICPICP肝脏无特征性改变，因此肝脏肝脏无特征性改变，因此肝脏B B超检查对超检查对ICPICP诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系统基诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系统基础疾病有重要意义础疾病有重要意义 6 6、肝脏病理检查：、肝脏病理检查：肝组织活检是有创性操作，尽在诊断不明，肝组织活检是有创性操作，尽在诊断不明，而病情严重时进行而病情严重时进行 三、辅 助 检 查 7 7、胎盘病理检查：、胎盘病理检查：ICPICP孕妇胎盘组织光镜及电镜检查：胎盘绒毛孕妇胎盘组织光镜及电镜检查：胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增生、板及羊膜均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增生、合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿、绒合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿、绒毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，占据了绒毛间腔长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，占据了绒毛间腔的有限空间，使绒毛间腔更加狭窄。的有限空间，使绒毛间腔更加狭窄。尚无证据显示尚无证据显示ICPICP胎盘重量、体积及厚度与健胎盘重量、体积及厚度与健康孕妇胎盘存在差异。康孕妇胎盘存在差异。三、辅 助 检 查 1 1、妊娠期筛查：、妊娠期筛查：产前检查常规询问有无瘙痒，瘙痒者测定并跟产前检查常规询问有无瘙痒，瘙痒者测定并跟踪血甘胆酸或总胆汁酸水平变化踪血甘胆酸或总胆汁酸水平变化 妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升高者，即妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升高者，即测定血甘胆酸和总胆汁酸水平测定血甘胆酸和总胆汁酸水平 ICPICP高危因素者，孕高危因素者，孕2828周测定血甘胆酸水平，正周测定血甘胆酸水平，正常者常者3 3-4 4周后复发周后复发 一般孕妇一般孕妇3232-3434周常规测定血甘胆酸或总胆汁酸周常规测定血甘胆酸或总胆汁酸水平水平 四、诊 断 2 2、诊断的基本要点：、诊断的基本要点：起病大多数在孕晚期，少数在孕中期起病大多数在孕晚期，少数在孕中期 以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢为以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢为主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇出现轻度黄疸主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇出现轻度黄疸 全身状况良好，无明显消化道症状全身状况良好，无明显消化道症状 可伴肝功能异常，主要是可伴肝功能异常，主要是ASTAST和和ALTALT轻中度升高轻中度升高 可伴血清胆红素升高，以直接胆红素为主可伴血清胆红素升高，以直接胆红素为主 分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能迅速恢复正分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能迅速恢复正常常 四、诊 断 3 3、确诊要点：、确诊要点：甘胆酸敏感性强、特异性弱，总胆汁酸特异性强、甘胆酸敏感性强、特异性弱，总胆汁酸特异性强、敏感性弱敏感性弱 空腹检测血甘胆酸水平空腹检测血甘胆酸水平10.75mol/L10.75mol/L（正常值（正常值5,61mol/L5,61mol/L）或总胆汁酸）或总胆汁酸10mol/L10mol/L可诊断为可诊断为ICPICP 四、诊 断 4 4、严重程度判断：、严重程度判断：轻度：生化：血清总胆汁酸轻度：生化：血清总胆汁酸1010-39mol/L39mol/L，甘，甘胆酸胆酸10.7510.75-43mol/L43mol/L，总胆红素，总胆红素21mol/L21mol/L，直接，直接胆红素胆红素6mol/L6mol/L，丙氨酸氨基转移酶，丙氨酸氨基转移酶200U/L200U/L，天，天冬氨酸氨基转移酶冬氨酸氨基转移酶200U/L200U/L。临床症状：瘙痒为主，。临床症状：瘙痒为主，无明显其他症状。无明显其他症状。四、诊 断 4 4、严重程度判断：、严重程度判断：重度：生化：血清总胆汁酸重度：生化：血清总胆汁酸49mol/L49mol/L，血清，血清甘胆酸甘胆酸43mol/L43mol/L，总胆红素，总胆红素21mol/L21mol/L，直接胆，直接胆红素红素6mol/L6mol/L，丙氨酸氨基转移酶，丙氨酸氨基转移酶200U/L200U/L，天冬，天冬氨酸氨基转移酶氨酸氨基转移酶200U/L200U/L。临床症状：瘙痒严重，。临床症状：瘙痒严重，伴有其他症状，伴有其他症状，3434孕周发生孕周发生ICPICP、合并多胎妊娠、合并多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性妊娠期高血压疾病、复发性ICPICP、曾因、曾因ICPICP致围产儿死致围产儿死亡者无明显其他症状。亡者无明显其他症状。四、诊 断 1 1、目标：、目标：缓解瘙痒、降低血总胆汁酸水平，改善肝功能；缓解瘙痒、降低血总胆汁酸水平，改善肝功能；最终达到延长孕周，改善妊娠结局的目的。最终达到延长孕周，改善妊娠结局的目的。五、治 疗 2 2、病情监测：、病情监测：孕妇生化指标监测：孕妇生化指标监测：血甘胆酸血甘胆酸10.7510.75-21.5mol/L21.5mol/L、总胆汁酸、总胆汁酸1010-20mol/L20mol/L或丙氨酸氨基转移酶或丙氨酸氨基转移酶100U/L100U/L且无宫缩且无宫缩者，若孕周者，若孕周3232周，周，1 1-2 2周复查；若孕周周复查；若孕周3232周，周，1 1周复查周复查 血甘胆酸血甘胆酸21.5mol/L21.5mol/L、总胆汁酸、总胆汁酸20mol/L20mol/L或丙氨酸氨基转移酶或丙氨酸氨基转移酶100U/L100U/L，无论孕周大小，需，无论孕周大小，需1 1周复查周复查 五、治 疗 2 2、病情监测：、病情监测：胎儿宫内状况监测：胎儿宫内状况监测：胎动：评估胎儿宫内状态最简便即时方法。胎胎动：评估胎儿宫内状态最简便即时方法。胎动减少、小时、频繁或无间歇的躁动是胎儿宫内缺动减少、小时、频繁或无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立即就诊。氧的危险信号，应立即就诊。胎儿电子监护：胎儿电子监护：NSTNST推荐推荐3333-3434周，每周周，每周1 1次，次，3434周后每周周后每周2 2次。次。ICPICP有无任何预兆胎死宫内可能，产有无任何预兆胎死宫内可能，产程初期程初期OCTOCT异常对围产儿预后不良的发生有良好的异常对围产儿预后不良的发生有良好的预测价值。预测价值。ICPICP阴道分娩者产程初期常规做宫缩负阴道分娩者产程初期常规做宫缩负荷试验。荷试验。五、治 疗 2 2、病情监测：、病情监测：胎儿宫内状况监测：胎儿宫内状况监测：脐动脉血流分析：脐动脉血流分析：S/DS/D对预测围产儿预后可能有对预测围产儿预后可能有意义，建议孕意义，建议孕3434周后每周检测一次。周后每周检测一次。产科产科B B超：仅能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指超：仅能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指标，对标，对ICPICP胎儿宫内安危的敏感性、特异性有待研胎儿宫内安危的敏感性、特异性有待研究究 羊膜腔穿刺和羊膜镜检查：不建议作为羊膜腔穿刺和羊膜镜检查：不建议作为ICPICP孕妇孕妇常规检查，仅建议在了解羊水性状、胎儿成