中国分化型甲状腺癌诊治指南解读(2012).ppt

甲状腺结节和分化型甲状甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南腺癌诊治指南(2012)流行病学流行病学 甲状腺结节甲状腺结节 触诊：患病率女性5，男性1（富碘地区）超声：患病率19-67,尤其女性和老年人高发，其中5%为多发，而甲状腺癌占5%-15%尸检：50%生前患有甲状腺结节 甲状腺癌年发病率在增加，但病死率在下甲状腺癌年发病率在增加，但病死率在下降（早发现降（早发现-微小癌）微小癌）分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌的分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌的9090以以上上 （吴毅。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。中华内分泌外科杂志，2012，6（1）：1-2。）甲状腺手术适应症甲状腺手术适应症 1 甲状腺结节直径大于2CM；2 有甲状腺功能亢进：（1）原发性甲状腺功能亢进碘治疗后效果不明显，（2）继发性甲状腺功能亢进，（3）高功能腺瘤；3 有恶性倾向；4 有压迫症状：气管-胸闷憋喘、食管-吞咽阻挡、血管-脑缺血、神经-声音嘶哑饮水呛咳；5 胸骨后甲状腺肿；6 巨大甲状腺肿影响外观及生活，有碍美容。甲状腺结节不手术者的随诊甲状腺结节不手术者的随诊 1 结节增大，彩超+FNA-结节增大合理定义：结节直径增加20%（相当于体积增大50%），或同时在两个方向增加至少2mm；2 初次FNA为良性，应连续随访6-18个月（每3个月），大小不变则可以每年检查一次；3 反复检查不能确定，或囊性结节复发，考虑手术；4 优甲乐抑制治疗：（1）优甲乐抑制TSH有助于缩小结节，（2）且可预防低碘地区人群长出新结节，但碘摄入正常人群效果不明显，所以碘摄入正常地区不推荐常规使用，大约只有17-25%的结节缩小达到50%以上，（3）结节已增大者可停用，考虑继续观察或手术；中国版甲状腺癌诊治指南发布中国版甲状腺癌诊治指南发布 20 2023/2/24 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 21 2012年年7月月20日，新版日，新版NCCN指南发布；更新指南发布；更新版版ATA指南也与指南也与2009年年11月发布；月发布；ESMO也于也于2010年发布了欧洲版甲年发布了欧洲版甲状腺癌指南。状腺癌指南。2023/2/24 22 甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识 美国甲状腺学会（美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版）甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版 欧洲的欧洲的ESMO指南指南2010年也已发布年也已发布 2023/2/24 23 一、甲状腺结节一、甲状腺结节(23项)1-1甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。(A)1-2所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。(A)1-3不建议用血清甲状腺球蛋白（Tg）来评估甲状腺结节的良恶性。(F)1-4不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素（Ct）检测。(I)1-5所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。(A)1-6超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。(C)1-7直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。(A)1-8不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。(E)1-9术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活检（FNAB）是敏感度和特异度最高的方法。(A)1-10超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。(B)1-11经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。(C)1-12多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。(C)1-13体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。(B)1-14符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。(B)1-15手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲状腺功能减退（甲减），应及时给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗。(A)1-16良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。(E)1-17不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）、经皮激光消融术（PLA）和射频消融（RFA）。(E)1-18131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进症（甲亢）的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。(A)1-19如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。(B)1-20131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。(A)1-21对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。(B)1-22儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估。(B)1-23甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。(A)甲状腺结节的定义 甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。甲状腺结节的评估要点 5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌2。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量（quality of life,QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。推荐推荐1-1：甲状腺结节的：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴评估要点是良恶性鉴别。（推荐级别别。（推荐级别A）高分辨率超声检查是评估 甲状腺结节的首选方法 所有甲状腺结节患者均所有甲状腺结节患者均 应行颈部超声检查。应行颈部超声检查。（推荐级别（推荐级别A）直径直径1cm且伴有血清且伴有血清TSH降低的甲状腺结节降低的甲状腺结节，应行甲状腺，应行甲状腺131I或或99mTc核素显像，判断结核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。（推荐级别节是否有自主摄取功能。（推荐级别A）甲状腺癌的危险因素：甲状腺癌的危险因素：童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史 全身放射治疗史 有分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer,DTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer,MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden 综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史 男性 结节生长迅速 伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）伴吞咽困难或呼吸困难 结节形状不规则、与周围组织粘连固定 伴颈部淋巴结病理性肿大 术前评估甲状腺结节良恶性时，术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感是敏感度和特异度最高的方法。（推荐级别度和特异度最高的方法。（推荐级别A）超声引导下超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断可以提高取材成功率和诊断准确率。（推荐级别准确率。（推荐级别B）良性甲状腺结节的手术治疗 下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：出现与结节明显相关的局部压迫症状；合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；肿物位于胸骨后或纵隔内；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。良性甲状腺结节的手术原则良性甲状腺结节的手术原则 在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。良性甲状腺结节术后，良性甲状腺结节术后，不建议不建议用用TSH抑制治疗抑制治疗来预防结节再发。（推荐级别来预防结节再发。（推荐级别E）不建议不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括节，包括TSH抑制治疗、抑制治疗、131I治疗、治疗、PEI、PLA和和RFA。（推荐级别。（推荐级别E）二、分化型甲状二、分化型甲状 腺癌（腺癌（DTC）（49项）项）2-1DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。C 2-2DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。A 2-3对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。B 2-4对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。C 2-5对所有DTC患者均应进行术后AJCC TNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。A 2-6按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为DTC者，应根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术。C 2-7DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。A 2-8妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。F 2-9131I清甲治疗前评估发现有再次手术指证者，应先行手术治疗；仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗。A 2-10清甲治疗前，停用L-T4 至少2-3周或使用重组人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至30mU/L。A 2-11不建议也不反对进行清甲治疗前的诊断性全身核素显像（Dx-WBS）。I 2-12131I清甲治疗前低碘饮食（30mU/L）的Tg检测。C 2-40对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示其无病生存的Tg切点值可设定为：基础Tg（TSH抑制状态下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH30mU/L）的Tg 2ng/mL。C 2-41未完全切除甲状腺的DTC患者，术后每6个月检测血清Tg（同时检测TgAb）。对Tg有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。C 2-42DTC随访期间应定期（间隔3-12个月）进行颈部超声检查。B 2-43对可疑淋巴结可行穿刺活检和/或穿刺针冲洗液的Tg检测。B 2-44对已清除全部甲状腺的DTC患者，可在随访中根据复发危险度，选择性应用Dx-WBS。C 2-45不建议在DTC随访中常规使用18F-FDG PET、CT或MRI检查。E 2-46DTC的长期随访内容中，应纳入131I治疗的长期安全性、TSH抑制治疗效果和某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的病情变化。C 2-47针对DTC复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除（可能通过手术治愈者）、131I治疗（病灶可以摄碘者）、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗（疾病迅速进展的难治性DTC患者）。B 2-48甲状腺已完全清除的DTC患者，如在随访中血清Tg水平持续增高（10ng/mL）、但影像学检查未发现病灶，可经验性给予3.7-7.4GBq（100-200mCi）131I治疗；如治疗后Rx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗，否则应停止131I治疗，以TSH抑制治疗为主。C 2-49应根据随访过程中获得的新数据，建立DTC的动态危险度评估模式，并积极探索评估时需纳入的参数、评估间隔时间和后续的处理方案。C 分化型甲状腺癌（DTC）超过90%的甲状腺癌为DTC 治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中，手术治疗最为重要 2023/2/24 46 发病率增高最快的实体癌发病率增高最快的实体癌 The in