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锁骨下静脉穿刺 抚顺市中心医院 麻醉科 尽可能多的图片及讲解 目前中心静脉穿刺技术在我们科已经成为常规掌握的技术，大家已经能很熟练的进行右颈内各种入路的穿刺，还有股静脉穿刺技术。虽然锁骨下静脉穿刺很少应用,但在一些特殊的场合像ICU等也会经常遇到，我想还是应该有一些感性的认识。概述 临床病人的急救、长期输液、肠外营养、心导管检查、介入治疗、中心静脉压测定等，其采用中心静脉穿刺的做法越来越多。而中心静脉的穿刺中，经锁骨下静脉穿刺应用较为广泛。锁骨下区胸壁平坦，清洁干燥，置管后固定、换药和护理都较方便，在床旁穿刺操作容易，不影响肢体活动且易于被衣服遮蔽，病人感觉舒适而乐意接受，但气胸的发生率和导管移位率较高，所以在进行穿刺时穿刺部位就成为医生考虑的主要问题。解剖基础 锁骨下静脉是腋静脉的延续，由第1肋外缘呈轻度向上的弓形位于锁骨内侧约1/3的后上方，行至胸锁关节的后方，与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。右锁骨下静脉的长度男性是约为4 cm，女性约为3.8 cm，直径男性约为1 cm，女性约为0.8 cm；第一肋骨与锁骨之间，有一向前的夹角，此夹角约5055左右，通常锁骨下静脉穿刺是在后夹角下方进行，即锁骨与胸廓之间的夹角处进行，用手指先摸到此夹角，大约在锁骨中点的下方1.5cm左右，再稍向外偏0.5cm处，用穿刺针进行穿刺。此夹角的大小，直接影响着穿刺的成功率，夹角小，穿刺部位就偏向锁骨的外侧，夹角大，穿刺部位偏向锁骨的内侧。穿刺时穿刺针与皮肤之间的角度也是决定穿刺成功的因素之一。解剖位置 再来一张好图 锁骨下静脉在第1肋外侧缘续于腋静脉，沿第1肋上面，经锁骨与前斜角肌之间，向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静脉的后上方是锁骨下动脉。锁骨下静脉壁与第1肋、锁骨下肌和前斜角肌筋膜相互愈着，在外伤情况下很易引起气栓。锁骨下静脉在锁骨与第一肋的间隙穿过，前面是锁骨，后面依次是前斜角肌、锁骨下动脉和胸膜，邻近有臂丛神经、颈内静脉、淋巴管和对侧头臂静脉等。再次温习 再次说明 锁骨下静脉在第1肋与锁骨之间轻度向上呈弓形，在锁骨内、中三分之一的后面形成最高点，壁层胸膜附着在胸腔壁内面，向上延伸超过第1肋上缘23cm，位于前斜角肌的内后面。发生气胸的原因往往是进针角渡过陡，从肋间隙或第1肋上面穿进了胸膜腔甚至肺组织。因此，避免进针角度过大是预防锁骨下静脉穿刺并发气胸的关键。为了防止发生气胸，根据锁骨下静脉的解剖特点,在锁骨下静脉穿刺前将对侧胸廓提高510cm，即在穿刺前将手术床调节为穿刺对侧高30的倾斜位，或者在病床边操作时在穿刺点对侧的背部垫上高枕头。抬高对侧胸廓的斜形体位法增加了穿刺侧锁骨下静脉充盈度,显著提高了操作侧的静脉压和穿刺成功率。有个感性认识后言归正传：适应症 1、缺乏外周静脉通道或条件不好。2、需要反复输入刺激性药物（如化疗药）。3、需要输入高渗或粘稠的液体（如脂肪乳、氨基酸）。4、需要使用压力泵或加压输液（如输液泵）。5、需要反复输入血液制品（如全血、血小板等）。6、需每日多次采集血样（无论需抽几毫升血液，前两次抽出血须大于4.5ml，因此血混有肝素盐水不用换注射器直接推进血管、第三次抽出血可直接送检，取血后连接输液或重新封管）。7、需长期输液治疗。8、需连续中心静脉压监测、各种紧急抢救如休克 CPCR。9、各类大而复杂手术。10、放置起搏导管 相对禁忌症 1、己知或怀疑与插管相关的感染：菌血症或败血症的迹象。2、病人身体条件不能承受插管操作者。3、已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者。4、既往在预定插管部位有放射治疗史。5、既往在预定插管部位有静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。6、局部组织因素：影响导管稳定性或通畅者 （凝血障碍、免疫抑制者慎用）。7、胸廓畸形或锁骨和肩胛畸形。8、锁骨和肩胛带外伤，局部有感染。9、横膈上升，纵隔移位等胸腔疾患。10、明显肺气肿。11、凝血机制障碍。12、极度衰竭病人。操作步骤 1、肩高头低位，头转向对侧，显露胸锁乳突肌外形。2、建立消毒区，根据无菌操作程序进行局部消毒，铺手术巾。3、检查中心静脉导管是否完好，抽取20ml低浓度肝素液，将接头排气备用。选定穿刺点 锁骨下穿刺法：针尖指向头部，与胸骨纵轴约呈45，贴近胸壁平面呈15，经恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。静脉穿刺。应用一次性中心静脉导管包内自带的穿刺针穿刺静脉，观察回血，确认针孔全部进入血管后固定针头、保持针的位置。见静脉回血后，将针头略推进，以免在呼吸或活动时针尖脱出血管之外。左手固定穿刺针，右手持导丝推送架置入导丝。固定导丝，退出穿刺针。沿导丝置入血管鞘，扩张穿刺通道后退出。沿导丝置入中心静脉导管，退出导丝。用低浓度肝素液冲洗导管（先回抽血液，排尽空气），与接头连接。连接输液系统及导管，用专用固定器固定导管并将其与皮肤缝合固定，用无菌贴膜保护穿刺点。局部压迫（建议选用日用袋装食盐500g）24h。图片轰炸 中心静脉穿刺和置入导管的风险 我们都知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又与你在哪个部位操作有关。从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出，二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。因此，在这里操作可以出现如下风险：1:气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。2 局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败血症的发生。3 穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。锁骨下静脉穿刺置管术误入颈内静脉 1 1、误入颈内静脉的原因、误入颈内静脉的原因（1）由于术者穿刺点靠内，使锁骨下静脉与颈内静脉距离变短，导丝进入颈内静脉。（2）操作者送导丝时手法不当，使引导丝尖端的钩朝上送入，引导丝的尖端正处于颈内静脉的开口。（3）颈内静脉与锁骨下静脉在胸骨关节后方汇成头臂静脉，其所成夹角即静脉角。患者的体位不当，头部用力偏向并转向对侧，使患者同侧颈内静脉角偏钝，而使引导丝容易上行，进入颈内静脉。（4）在经锁骨下途径穿刺时穿刺针、导丝方向过于指向喉结方向，易入右侧颈内静脉。2 2、输液不畅的原因、输液不畅的原因 静脉血管内的血流方向是回心的方向，而误入颈内静脉的导管走向正是与血流方向相反。当患者不输液时，回心的血液对管道的开口处有一定的压力。此外尽管每天用1500u的肝素液封管，也有微量血液回到管道开口处，致使导管内壁有血细胞和纤维沉积，时间长易形成血栓或血栓瓣，阻挡在导管开口处，使输液减慢或堵管。还是图片说明：对策 (1)锁骨下静脉是看不见、摸不着的大血管，临床上插管可出现血胸、气胸等并发症。术前给患者做好解释工作，消除其恐惧心理，取得患者的配合。术者应熟悉局部解剖关系，熟练掌握穿刺方法，动作轻、稳、准，是防止反复穿刺造成血管撕裂伤及周围软组织损伤的重要因素，也是穿刺成功的关键。(2)导引丝的前端呈J型，送入引导丝时，导引丝尖端的钩朝向与颈内静脉走向要相反方向，避免导引丝的钩端误入颈内静脉。(3)置管时置管时，如果患者主诉耳后不适或有一过性疼痛，应怀疑导管误入同侧颈内静脉，则可以经导管快速推注生理盐水5ml，询问患者有无特殊不适感以确定。凡导管置入颈内静脉10cm以上者，快速推注上述液体时患者均述有颈部发凉或外耳道发胀感。此时退出部分导管，留下78cm，使其尖端回至锁骨下静脉腔内，嘱患者取头部正位，头稍微向右偏，使同侧锁骨下静脉与颈内静脉形成的锐角变小后，继续重新置管。(4)试验组试验组通过以上方法改进后，误入颈内静脉次数明显减少了，提高了导管进入上腔静脉的成功率，使导管置管的时间延长27.3天。(5)经以经以上方法处理后，上方法处理后，导管仍在颈内静脉者，可试用输液几天，如果出现颈部不适、疼痛等静脉炎症，可对沿静脉管道走行方向的皮肤做局部热敷后，涂予喜疗妥软膏，如症状能缓解，且输液和抽血顺利，可继续留置导管，一旦出现输液和抽血困难，颈部疼痛难忍，应立即拔管，重新置管。通过Picc造影间接判断位置：通过解剖图谱再次确认：大家能判断体表穿刺点吗？我的穿刺点 最后总结一下网友的经验：1、在腋静脉和锁骨下静脉交界处进针，即锁骨下静脉的最外侧段。2、胸大肌上缘、三角肌内侧缘和锁骨三者围成的凹陷中点定位，针尖指向胸锁关节，于皮肤成3045度角，刺到肋骨为界。此处成功率高于在锁骨中点或中内1/3进针法。有一点非常重要：如手感太差，应及时收手，不要在同一部位反复多次蛮干。还是图片最有说服力呵呵：三点的凹陷处 实际穿刺点应该在往下点，便于调整方向 再谈两个细节:1 进针过程中注射器保持负压,一旦进入血管可以及时看到回血,可以避免进针过深 2 不要将穿刺针在深部组织中调整方向,否则即使顺利进入导丝,置入导管也比较困难 我觉得最重要是解剖，其实近针点没有固定的，不论锁骨中后中外伤分一都一样，知道解剖从那进针都一样，只要顺着静脉的弧度，同时肩稍垫高很重要。知道探针的长度是6.35厘米，在你对深度迷茫的时候会有帮助。扩皮器推进不可过于鲁莽，锁骨周围组织很致密，扩皮太快容易把导丝顶成“Z”字型，你就前功尽弃了 心肺功能差，肺气肿明显者，就不要首选锁骨下静脉啦，因为一旦发生气胸，患者代偿能力差，可能很快导致死亡。亲眼见过一例安装起搏器患者发生气胸并很快死亡。此时选颈内静脉较为安全，因为若误穿容易压迫止血，且进针较浅，不易形成气胸。关于长度-细节决定成败！再来：前面讲过进针的长度：23cm！解剖位置！锁骨下穿刺我们经验十分匮乏，实际它是位置相对固定，成功率很高的方法，虽然相对危险性较大，那只是我们不十分熟练的原因。作为颈内穿刺失败的补救，或特殊病情，体位患者很有意义（如果我们穿刺像颈内一样熟练的话）。另外，麻醉小讲课是医院责成科室科研教学必备的任务，我们已经坚持二个月。首先我并没有能力和资历做到所谓的讲课，是在古主任的倡导下与大家共同复习和讨论我们科室遇到的麻醉相关问题，同时我做课件也是为自己能够温故而知新。希望大家都能积极参与，有好的问题，新的知识在每周二与大家分享，让我们科室的工作共同提高。希望每人都作为主讲来完成这个工作，对我们每人都有益，谢谢！