中内-血--证精讲.ppt

血血 证证 韶关学院医学院中医系韶关学院医学院中医系 彭卫彭卫 凡由多种原因，引凡由多种原因，引起火热重灼或气虚不摄，起火热重灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，于肌肤，所形成的疾患，统称为血证，也即是说，统称为血证，也即是说，非生理非生理 定义：定义：范畴：西医学中多种急、慢性疾西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、病所引起的出血，包括呼吸、消化、泌尿、造血系统病变所消化、泌尿、造血系统病变所引起的各种出血症状者，均可引起的各种出血症状者，均可参考本节辨证论治。参考本节辨证论治。二、病因病机二、病因病机 血循脉中血循脉中，气来统摄气来统摄，气有余便是气有余便是火火。所以所以，血液不循常道血液不循常道，与气与气、火密切相关火密切相关。感受外邪感受外邪 风热燥邪风热燥邪伤上部脉络伤上部脉络 湿热湿热伤下部脉络伤下部脉络 情志情志肝郁化火肝郁化火 横逆犯胃横逆犯胃 上逆犯肺上逆犯肺 热迫热迫 酒食酒食伤脾伤脾 湿热湿热 蕴结胃肠蕴结胃肠 血行血行 下注肾与膀胱下注肾与膀胱 脾气虚脾气虚 气不摄血气不摄血 劳倦劳倦 脾肾气虚脾肾气虚 久病久病 阴虚火旺阴虚火旺 迫血妄行迫血妄行 热病热病 瘀血瘀血新血不得归经新血不得归经 出血出血 瘀血内阻瘀血内阻 心肝火旺心肝火旺 气血亏虚气血亏虚 舌光红少津舌光红少津 病机：火热重灼病机：火热重灼,迫血妄行迫血妄行 或气虚不或气虚不 摄摄,血溢脉外血溢脉外 病位：口病位：口、鼻鼻、耳；前后二阴耳；前后二阴、肌肤肌肤 相关脏腑：心肝脾肺肾相关脏腑：心肝脾肺肾 病性：虚：病性：虚：气虚气虚（阳虚阳虚）阴虚火旺阴虚火旺 实：实火实：实火（外邪外邪、湿热湿热、肝火肝火)小结：小结：三、临床特征：三、临床特征：各种非生理性的出血各种非生理性的出血 上部：鼻衄、齿衄、咳血、吐血上部：鼻衄、齿衄、咳血、吐血 下部：便血、尿血下部：便血、尿血 肌肤：紫斑肌肤：紫斑 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1、诊断要点诊断要点、依据病史与起病情况依据病史与起病情况 咳血咳血 多有咳嗽多有咳嗽，喘证或肺痨等病史；喘证或肺痨等病史；咳血之前多有胸闷或喉痒等症；咳血之前多有胸闷或喉痒等症；吐血吐血 常有饮食内伤常有饮食内伤，或胃痛或胃痛,胁痛等病胁痛等病史；一般发病较急史；一般发病较急，吐血前多有吐血前多有恶心恶心，胃脘不适头晕等；胃脘不适头晕等；便血便血 多有胃肠道溃疡、炎症、息肉或多有胃肠道溃疡、炎症、息肉或肝硬化病史；肝硬化病史；尿血、衄血、紫斑无特殊病史；尿血、衄血、紫斑无特殊病史；、依据临床特征、依据临床特征 咳咳血血 1、病位在肺病位在肺，血由肺来血由肺来，经咳嗽而出经咳嗽而出，或纯血鲜红或纯血鲜红，间夹泡沫间夹泡沫，或痰血相兼或痰血相兼，2、实验室实验室、X线线、支纤镜支纤镜、胸部胸部CT等等 吐吐血血 1、病位在胃病位在胃，血由胃而来血由胃而来，经呕吐而出经呕吐而出，多夹有食物残渣；血色呈咖啡色或暗红色多夹有食物残渣；血色呈咖啡色或暗红色，或鲜红色；或鲜红色；2、实验室检查实验室检查、纤维胃镜等纤维胃镜等 便便血血 1、血自大便而下血自大便而下，或在便前或在便后或在便前或在便后，或单纯下血或血便混杂而下或单纯下血或血便混杂而下，便色鲜红便色鲜红、或暗红或暗红、或紫暗或紫暗，甚至黑如柏油样；甚至黑如柏油样；2、大便潜血试验阳性；大便潜血试验阳性；尿血尿血 1、小便中混有血液小便中混有血液、或夹有血丝或夹有血丝、血块血块，小便呈淡红色小便呈淡红色，鲜红色鲜红色，淡酱淡酱油色；排尿时无尿道疼痛；油色；排尿时无尿道疼痛；2、小便检查可在镜下发现红细胞；、小便检查可在镜下发现红细胞；鼻衄鼻衄 血自鼻道外溢而出，非外伤而出血；血自鼻道外溢而出，非外伤而出血；齿衄齿衄 血自齿龈或齿缝外溢而出，非外伤出血自齿龈或齿缝外溢而出，非外伤出 紫斑紫斑 1、肌肤出现青紫斑点肌肤出现青紫斑点，如针尖如针尖，融融合成片合成片，压之不退色压之不退色，好发于四肢好发于四肢，可伴鼻衄可伴鼻衄、尿血尿血、便血崩漏；便血崩漏；2、辅助检查：血常规（血小板计数、辅助检查：血常规（血小板计数、出凝血时间等）、大便潜血试验及骨出凝血时间等）、大便潜血试验及骨髓穿刺等有助于诊断髓穿刺等有助于诊断 2、鉴别诊断、鉴别诊断、咳血与吐血、咳血与吐血 咳血咳血 吐血吐血 病病 史史 肺痨、咳嗽、喘证肺痨、咳嗽、喘证 胃痛、胁痛、黄疸、胃痛、胁痛、黄疸、先兆先兆 喉痒，咳嗽、胸闷喉痒，咳嗽、胸闷 恶心、胃脘不适、恶心、胃脘不适、出血方出血方式式 血由肺来血由肺来，随咳嗽随咳嗽而出而出 血由胃来血由胃来，随呕吐随呕吐而出而出 血的性血的性状状 血色鲜红血色鲜红，常夹有常夹有泡沫痰涎泡沫痰涎 血色鲜红或紫暗血色鲜红或紫暗，常夹有食物残渣常夹有食物残渣 出血之出血之后性状后性状 可有痰中带血数天；可有痰中带血数天；除非咽下大量血液除非咽下大量血液，否则大便颜色正常否则大便颜色正常 无痰中带血现象无痰中带血现象，但大便多呈黑色但大便多呈黑色 黄疸黄疸 喘证喘证、便血与痢疾、痔疮相鉴别、便血与痢疾、痔疮相鉴别 便血便血 痢疾痢疾 痔疮痔疮 起病起病 一般较缓一般较缓 急急 较急较急 病程病程 或短或长或短或长 大多较短大多较短 长长 便血便血特点特点 大便带血、血大便带血、血便，色鲜红、便，色鲜红、暗红或呈黑便，暗红或呈黑便，无里急后重，无里急后重，无痔疮；无痔疮；粪便呈脓血相粪便呈脓血相兼，且有腹痛，兼，且有腹痛，里急后重，肛里急后重，肛门灼热等症；门灼热等症；便时或便后出便时或便后出血，伴肛门异血，伴肛门异物感或疼痛，物感或疼痛，作肛门或直肠作肛门或直肠可发现痔疮；可发现痔疮；全身全身症状症状 随证候的不同，随证候的不同，有寒热虚实的有寒热虚实的不同表；不同表；初期有恶寒发初期有恶寒发热、头身疼痛热、头身疼痛等外感症状；等外感症状；除反复或大量除反复或大量出血者外，一出血者外，一般无明显症状；般无明显症状；外伤鼻衄鉴别：有外伤史 鼻衄：与 经行衄血鉴别：与月经周期有关 齿衄：与舌衄相鉴别：注意观察出血部位（齿与舌）吐血鉴别 肺痈相鉴别：脓血相兼，气味腥臭，咳血：与 多伴有壮热、烦渴、胸痛等 口腔出血相鉴别：鼻咽部、齿龈与口腔 出血，常为 血或唾液带血 咳血相鉴别 吐血：与 还需排鼻腔、口腔、及咽喉出血 痢疾鉴别：脓血相兼痢疾鉴别：脓血相兼，伴有腹痛伴有腹痛，便血：与便血：与 里急后重，肛门灼热里急后重，肛门灼热 痔疮鉴别：便时或便后下血，色鲜红痔疮鉴别：便时或便后下血，色鲜红 肛门直肠检查发现内外肛门直肠检查发现内外痔，痔，有肛门疼痛，异物感有肛门疼痛，异物感 血淋相鉴别：有无小便时疼痛血淋相鉴别：有无小便时疼痛 尿血：与尿血：与 石淋相鉴别：尿中有砂石，伴有小便石淋相鉴别：尿中有砂石，伴有小便 不畅或中断，腰酸绞痛不畅或中断，腰酸绞痛 出疹相鉴别：有无高于皮肤，碍出疹相鉴别：有无高于皮肤，碍 手，压之有无褪色手，压之有无褪色 紫斑：与紫斑：与 温病发斑相鉴别：病势预后有别温病发斑相鉴别：病势预后有别 丹毒相鉴别：皮肤灼热肿痛，重丹毒相鉴别：皮肤灼热肿痛，重者压之不褪色，轻者褪色者压之不褪色，轻者褪色 辨证论治辨证论治 辨证要点辨证要点 1辨病证的不同：辨病证的不同：吐血吐血 尿血尿血 口中出血口中出血 小便出血小便出血 咳血咳血 血淋血淋 便血便血 大便下血大便下血 痔疮痔疮 肌肤：紫斑肌肤：紫斑 痢疾痢疾 2辨脏腑病变之异辨脏腑病变之异 出血部位出血部位 脏腑病位脏腑病位 鼻衄鼻衄 鼻腔鼻腔 肺、肝、脾肺、肝、脾 齿衄齿衄 齿龈、齿缝齿龈、齿缝 胃、肾胃、肾 咳血咳血 肺、气管肺、气管 肺、肝、肾肺、肝、肾 吐血吐血 胃、食道胃、食道 胃、肝、脾胃、肝、脾 便血便血 胃、肠胃、肠 脾、胃、肠脾、胃、肠 尿血尿血 肾、输尿管、肾、输尿管、膀胱、尿道膀胱、尿道 肾、膀胱、脾肾、膀胱、脾 紫斑紫斑 肌肤之间肌肤之间 胃、脾（血）胃、脾（血）3辨证候之寒热虚实辨证候之寒热虚实 实火实火（火热炽盛火热炽盛）火热熏灼火热熏灼，迫血妄行迫血妄行 虚火虚火（阴虚火旺阴虚火旺）气虚不摄或阳虚气虚不摄或阳虚、虚寒虚寒 治疗原则治疗原则 治火：实火治火：实火清热泻火清热泻火 虚火虚火滋阴降火滋阴降火 治气：实证治气：实证清气降气清气降气 虚证虚证补气益气补气益气 治血：凉血止血治血：凉血止血，收敛止血收敛止血，活血止血活血止血 收敛止血药：仙鹤草收敛止血药：仙鹤草、白及白及、藕节藕节、紫珠紫珠 凉血止血药：大小蓟凉血止血药：大小蓟、槐花槐花、地榆地榆、茜草茜草、侧柏叶侧柏叶、白茅根白茅根、活血止血药：丹参活血止血药：丹参、川芎川芎、益母草益母草、三七三七 收涩止血药：血余炭收涩止血药：血余炭、棕榈炭棕榈炭、蒲黄蒲黄 温经止血：艾叶温经止血：艾叶、灶心土灶心土 大出血时应予以输血、输液及静滴止大出血时应予以输血、输液及静滴止血药血药 血证用药三忌：忌发汗、忌升提、忌血证用药三忌：忌发汗、忌升提、忌温燥温燥 分证论治 鼻衄鼻衄 1热邪犯肺热邪犯肺-桑菊饮桑菊饮 2胃热炽盛胃热炽盛-玉女煎玉女煎 3肝火上炎肝火上炎-龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤 4气血亏虚气血亏虚-归脾汤归脾汤 临床进展：临床进展：鼻衄：实火导致的占绝大多数鼻衄：实火导致的占绝大多数（80/100）瘀与火是鼻出血的主要原因瘀与火是鼻出血的主要原因。外治：芦荟外治：芦荟36克研粉克研粉，用油纱条填塞用油纱条填塞出血鼻腔出血鼻腔。齿衄齿衄 1 胃火炽盛胃火炽盛-加味清胃散合泻加味清胃散合泻 心汤心汤 2阴虚火旺阴虚火旺-知柏地黄丸合茜知柏地黄丸合茜根数根数 咳血咳血 1、燥热伤肺、燥热伤肺-桑杏汤桑杏汤 2、肝火犯肺、肝火犯肺-泻白散合黛蛤散泻白散合黛蛤散 3、阴虚肺热、阴虚肺热-百合固金汤百合固金汤 临床进展：临床进展：支气管扩张支气管扩张 实证实证 肺胃实火型肺胃实火型 肝火犯肺型肝火犯肺型 痰热蕴肺型痰热蕴肺型 虚证虚证阴虚肺热阴虚肺热 肺结核大咯血肺结核大咯血 外邪犯肺型外邪犯肺型 肝火犯肺型肝火犯肺型 熱结阳明型熱结阳明型 气阴两虚型气阴两虚型 瘀血内停型瘀血内停型 气不摄血型气不摄血型 亡阴亡阳型亡阴亡阳型 吐血吐血 1、胃热壅盛、胃热壅盛-泻心汤合十灰散泻心汤合十灰散 2、肝火犯胃、肝火犯胃-龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤 3、气虚血溢、气虚血溢-归脾汤归脾汤 便血便血 1、肠道湿热、肠道湿热-地榆散或槐角丸地榆散或槐角丸 2、气虚不摄、气虚不摄-归脾汤归脾汤 3、脾胃虚寒、脾胃虚寒-黄土汤黄土汤 临床进展：临床进展：吐血吐血门静脉高压门静脉高压 便血便血胃胃、十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃火炽热型胃火炽热型三黄泻心汤三黄泻心汤、大黄甘草汤大黄甘草汤 脾胃气虚型脾胃气虚型归脾汤归脾汤、黄土汤黄土汤 寒热虚实夹杂型寒热虚实夹杂型半夏泻心汤半夏泻心汤+大黄大黄、黄芪黄芪、白及白及 其它：灌胃其它：灌胃、口服口服、内窥镜下直视给药内窥镜下直视给药 尿血尿血 1、下焦热盛、下焦热盛-小蓟饮子小蓟饮子 2、肾虚火旺、肾虚火旺-知柏地黄丸知柏地黄丸 3、脾不统血、脾不统血-归脾汤归脾汤 4、肾气不固、肾气不固-无比山药丸无比山药丸 临床进展：临床进展：急性肾炎急性肾炎 ：熱伤血络熱伤血络小蓟饮子小蓟饮子、二至丸合二至丸合导赤散导赤散、知柏知柏 地黄丸地黄丸 严重尿血：凉血活血以止血严重尿血：凉血活血以止血 伴泌尿系统感染：黄柏伴泌尿系统感染：黄柏、蒲公英蒲公英 慢性肾炎：慢性肾炎：实实熱伤肾络熱伤肾络 虚虚阴虚火旺阴虚火旺、气不摄血气不摄血 反复发作反复发作，气阴两虚者气阴两虚者，重用黄芪重用黄芪、加生地加生地、知母知母、丹皮丹皮、仙鹤草仙鹤草、旱莲草旱莲草 紫斑紫斑 1、血热妄行、血热妄行-十灰散十灰散 2、阴虚火旺、阴虚火旺-茜根散茜根散 3、气不摄血、气不摄血-归脾汤归脾汤 热邪：实热：热邪：实热：外