严重肺部感染诊治策略.ppt

严重肺部感染诊治策略 肺炎的CRX 肺炎损害的靶结构 终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症 肺部感染的特点 肺部感染是临床最常见的感染性疾病肺部感染是临床最常见的感染性疾病 呼吸道感染的发病率和病死率居高不下呼吸道感染的发病率和病死率居高不下 肺炎居死亡最常见原因的第肺炎居死亡最常见原因的第6 6 位位 占各种医院感染死亡原因的首位占各种医院感染死亡原因的首位 肺炎发生率和病死率升高的原因 病原体变迁病原体变迁 易感人群结构改变易感人群结构改变（老年化老年化、免疫抑制剂免疫抑制剂、合并慢性疾病合并慢性疾病、大手术等大手术等)、院内感染增加院内感染增加 病原学诊断困难病原学诊断困难 抗生素不合理使用致细菌耐药性增加抗生素不合理使用致细菌耐药性增加 人口贫困化人口贫困化 肺炎的分类 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 社区内接触传播 入院前或入院后48h内 通常容易治疗/可门诊治疗 可以合并其它疾病 住院患者的大部分 入院后48h以上/在护理机构 宿主防御系统功能低下 对致病菌暴露机会增加 较社区获得性肺炎更难治 更容易对抗生素耐药 *社区获得性感染可通过社区内社区获得性感染可通过社区内(医院以外的环境医院以外的环境)接触获得接触获得 医院获得性感染医院获得性感染(院内感染院内感染)是指医院内获得的感染，常由医院环境中生存的、已知的特定致病菌所致是指医院内获得的感染，常由医院环境中生存的、已知的特定致病菌所致 肺炎的发生机制 宿主防御功能降低时宿主防御功能降低时，细菌通过直接扩散细菌通过直接扩散、血源性播血源性播散进入散进入，引起肺炎引起肺炎。细菌进入呼吸道的过程细菌进入呼吸道的过程 直接扩散：例如咽喉部的正常菌群可直接扩散至肺部，肺炎链球菌可通过此方式引起肺炎直接扩散：例如咽喉部的正常菌群可直接扩散至肺部，肺炎链球菌可通过此方式引起肺炎 血源性播散：例如皮肤正常菌群可通过静脉导管进入血循环，表葡菌可通过此方式引发全身感染血源性播散：例如皮肤正常菌群可通过静脉导管进入血循环，表葡菌可通过此方式引发全身感染 VAP的内源性吸入机制 健康人：健康人：45457070%睡眠时口咽分泌物微量吸入睡眠时口咽分泌物微量吸入 MVMV若伴有意识障碍若伴有意识障碍、术后状态术后状态、鼻饲可高达鼻饲可高达9090%气管导管不能预防气管导管不能预防，并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能 高容低压气囊高容低压气囊，可减少黏膜损伤和误吸率可减少黏膜损伤和误吸率，但存在隐性渗漏但存在隐性渗漏 声门下腔隙容量：气管切开声门下腔隙容量：气管切开5 51515mlml；经鼻气管插管；经鼻气管插管2 26 6mlml；定植菌定植菌，菌量菌量10108 810101010cfu/mlcfu/ml，是是VAPVAP的细菌储存库的细菌储存库 VAP的外源性吸入机制 呼吸机回路管道：细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散呼吸机回路管道：细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散 频繁的更换管道频繁的更换管道（2424-4848h h）增加污染机会增加污染机会 合理管道更换：合理管道更换：7 7天一次为宜天一次为宜 病房空气病房空气、呼吸机及气路管道呼吸机及气路管道、湿化器湿化器、串联雾化器和吸串联雾化器和吸痰管等：消毒不严格痰管等：消毒不严格，通过气溶胶吸入或直接进入并定植通过气溶胶吸入或直接进入并定植于下呼吸道于下呼吸道 呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，反流进入湿化器反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道储水罐或直接流入下呼吸道 重症肺炎（CAP）意识障碍意识障碍 呼吸频率呼吸频率 30 次次/分分 PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 300，需行机械通气需行机械通气 血压血压 90/60 mmHg 胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大内病变扩大50%尿量尿量20ml/h，或或80ml/4h，或急性肾衰需透析或急性肾衰需透析 多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究 0.00010.0001 4.714.71 无效初始治疗无效初始治疗 0.0190.019 2.632.63 菌血症菌血症 0.0160.016 2.852.85 休克休克 0.00070.0007 3.093.09 严重基础疾病严重基础疾病 p p 值值 相对危险度相对危险度 变量变量 Leroy O.Intensive Care Med 1995;21:24-31 重症肺炎病死率相关的独立危险因素重症肺炎病死率相关的独立危险因素 感染的初始治疗与死亡率*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括包括HAPHAP患者患者*血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者 Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.0%20%40%60%80%100%死亡率死亡率 Luna,1997 Ibrahim,2000*Kollef,1998 Harbarth,2003*Rello,1997 Alvarez-Lerma,1996*起始适当治疗起始适当治疗 起始不适当治疗起始不适当治疗 Valles,2003*24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%HAP VAP 欧洲CAP住院患者各种病原菌的发病率 Mark Woodhead,CAP Guidelines-An International Comparison,Chest 1998;113:183s-187s 肺炎支原体肺炎支原体 病毒病毒 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体 肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎衣原体肺炎衣原体 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 革兰阴性肠肝菌等革兰阴性肠肝菌等 伯氏考克斯体伯氏考克斯体 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 其它其它 0 5 10 15 20 25 发病率发病率(%)10个欧洲国家个欧洲国家 26个前瞻性研究个前瞻性研究 5961例例CAP住院患者住院患者 30 肺炎病原菌的分布频率（肺炎病原菌的分布频率（N N45434543）CAP(N=2221)CAP(N=2221)HCAP(N=988)HCAP(N=988)HAP(N=835)HAP(N=835)VAP(N=499)VAP(N=499)G+G+球菌球菌 金葡菌金葡菌 25.525.5 46.746.7 47.147.1 42.542.5 MRSAMRSA占全部金葡菌占全部金葡菌 34.834.8 56.856.8 48.648.6 34.434.4 链球菌链球菌（不分群不分群）13.413.4 7.87.8 13.913.9 7.07.0 肺链肺链 16.616.6 5.55.5 3.13.1 5.85.8 G G-菌菌 假单胞菌假单胞菌 17.117.1 25.325.3 18.418.4 21.221.2 流感杆菌流感杆菌 16.116.1 5.85.8 5.65.6 12.212.2 克雷伯菌属克雷伯菌属 9.59.5 7.67.6 7.17.1 8.48.4 大肠埃希菌大肠埃希菌 4.84.8 5.25.2 4.74.7 6.46.4 Chest 2005;128:3854 中国的CAP流行病学 20.7%10.3%9.2%6.6%31.8%0%10%20%30%40%肺炎支原体肺炎支原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体混合感染混合感染2003.12-2004.11我国社区获得性肺炎患者的病原体检测结果我国社区获得性肺炎患者的病原体检测结果1 N=126 N=63 N=56 N=40 N=62 刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):32006;29(l):3-8.8.阳性率阳性率(%)自自2003-2004 我国我国7个城市个城市12个研究中心，对个研究中心，对665例例CAP患者病原体监测患者病原体监测 ICU-HAP最常见的病原菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌属肠杆菌属 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 不动杆菌属不动杆菌属 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌 HAP发病时间与病原菌的关系 05101520253035肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌产酸克雷伯氏菌产酸克雷伯氏菌早发早发(5d)晚发晚发(5-30d)国内HAP的病原菌谱 病原菌 菌株 构成 绿脓杆菌 1241 20.6 克雷伯菌属 608 10.1 大肠埃希菌 356 5.9 肠杆菌属 278 4.6 不动杆菌属 275 4.6 嗜麦芽窄食单胞菌 100 1.7 流感嗜血杆菌 50 0.8 金黄色葡萄球菌 358 5.9 肠球菌 83 1.4 肺炎链球菌 61 1.0 荟萃分析，全国荟萃分析，全国1990199019981998年，年，60626062株菌株菌 制定适当治疗方案的要素 微生物学资料微生物学资料 （体内外敏感性的差别体内外敏感性的差别）单药治疗和联合治疗单药治疗和联合治疗 剂量和用药频率与疗程剂量和用药频率与疗程 穿透性穿透性 时机时机 毒性毒性 产生耐药性的危险产生耐药性的危险 既往抗生素应用史既往抗生素应用史 Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.重症肺部感染的流行病学要点 HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP常见需氧常见需氧G G-杆菌杆菌，如铜绿假单胞菌如铜绿假单胞菌、肺炎肺炎克雷白菌克雷白菌、不动杆菌属不动杆菌属，或或G+G+球菌如金黄色葡萄球菌球菌如金黄色葡萄球菌，多多为为MRSAMRSA，由厌氧菌所致由厌氧菌所致VAPVAP少见少见 军团菌发病率变化较大军团菌发病率变化较大 免疫功能正常病人免疫功能正常病人，真菌和病毒感染并不常见真菌和病毒感染并不常见 病人群体病人群体、医院和医院和ICUICU类型不同类型不同，MDRMDR发生率不同发生率不同。MDRMDR病原体多从病情严重病原体多从病情严重、有基础疾病有基础疾病、有发生有发生HCAPHCAP危险因危险因素素、晚发性晚发性HAPHAP和和VAPVAP的病人中分离得到的病人中分离得到 经验性治疗 尽早的尽早的、适当的抗菌治疗可以降低病死率适当的抗菌治疗可以降低病死率 选用适当的足够覆盖病原菌的抗生素选用适当的足够覆盖病原菌的抗生素 重症肺炎需要重症肺炎需要“重锤猛击重锤猛击”经验性治疗需要考虑：经验性治疗需要考虑：当地病原菌流行病学资料当地病原菌流行病学资料 MDR的危险因素的危险因素 HAP-MDR的危险因素 既往既往9090天内曾经使用过抗菌药物天内曾经使用过抗菌药物 住院时间为住院时间为5 5天或更长天或更长 社区或其他医疗机构中抗生素耐药频率高社区或其他医疗机构中抗生素耐药频率高 免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗或免疫抑制剂治疗 ATS.Am J Respir Care Med 2005;171:388 降阶梯治疗的抗生素选择降阶梯治疗的抗生素选择 重症重症HAP 免疫低下并发免疫低下并发HAP 先期已接受抗生素治疗先期已接受抗生素治疗 机械通气大于机械通气大于1周的周的VAP 可能产可能产ESBLs菌株感染菌株感染 （应用碳青霉烯类