个案查房模板---副本.pptx

2018-10-16 护理查房护理查房 断指再指术后护理断指再指术后护理 概述概述 患者基本信息患者基本信息 一一 住院期间主要诊疗过程住院期间主要诊疗过程 二二 主要护理诊断与护理措施主要护理诊断与护理措施 三三 主要讨论内容主要讨论内容 四四 一、患者基本信息一、患者基本信息 患者患者潘某潘某，女女，2222岁，患者因岁，患者因“绞伤致右手拇、中、环指疼痛流绞伤致右手拇、中、环指疼痛流血血1 1小时小时”于今日急诊入院。于今日急诊入院。入院诊断：入院诊断：1.1.右手绞伤：右手环指离断伤；右手绞伤：右手环指离断伤；2.2.右手拇、中指裂伤右手拇、中指裂伤 T T：3 36.56.5，R R：2020次次/分，分，BPBP：1 12020/7070mmHgmmHg，HRHR：8888次次/分，分，SPO2SPO2：100100%。清醒，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆清醒，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆 一、患者基本信息一、患者基本信息体查体查 1.1.右手绞伤：右手环指离断伤右手绞伤：右手环指离断伤 2.2.右手拇、中指裂伤右手拇、中指裂伤 一、患者基本信息一、患者基本信息入院诊断入院诊断 二、住院期间主要诊疗过程二、住院期间主要诊疗过程关键时轴关键时轴 完完 11:15 11:39 返回病房返回病房 完善检查完善检查 送手术室送手术室 办理住院办理住院 13：00 17：15 既往史既往史:患者无严重基础病如高血压、冠心病等患者无严重基础病如高血压、冠心病等病史，无手术史、外伤史、无药物过敏病史，无手术史、外伤史、无药物过敏史。史。二、住院期间主要诊疗经过二、住院期间主要诊疗经过 1 1、1010月月1515日在臂丛麻下行左中指、清创、断指再植、血管、神经、日在臂丛麻下行左中指、清创、断指再植、血管、神经、肌腱探查修复、骨折复位内固定、石膏托外固定术肌腱探查修复、骨折复位内固定、石膏托外固定术,术后予绝对卧床术后予绝对卧床休息、抗炎、抗痉挛、抗凝对症治疗。休息、抗炎、抗痉挛、抗凝对症治疗。三、患者患指变化过程三、患者患指变化过程 2018-7-21 术中 术后 1、疼痛：与手术伤口有关 2、血运障碍的危险：与术后各种刺激因素及血管痉挛动静脉回流不畅等有关 3、焦虑：顾虑预防及缺乏相关手术知识 4、自理能力低下：与伤肢疼痛及须绝对卧床休息有关 四、主要护理诊断四、主要护理诊断 六、主要的护理措施六、主要的护理措施 护理诊断护理诊断 依据依据 护理措施护理措施 护理评价护理评价 P1疼痛疼痛 与创伤及术后各种刺激有关 1、保持病室安静环境舒适。2、嘱家陪多陪同患者，多与患者交谈，分散注意力；3、常规应用止痛剂。诉轻度疼痛，能忍受 六、主要的护理措施六、主要的护理措施 护理诊断护理诊断 依据依据 护理措施护理措施 护理评价护理评价 P2：有指端血：有指端血运障碍的危险运障碍的危险 与术后各种刺激因素及血管痉挛、动静脉回流不畅等有关 1、病室要求：室温、湿度适宜；2、注意给予肢体保暖，并保持合适体位，避免患肢压迫；3、观察患肢的颜色、血运、温度、肿胀程度、感觉情况；4、绝对卧床休息，禁烟；5、应用止痛、解痉药。指端血运良好 六、主要护理措施六、主要护理措施 护理诊断护理诊断 依据依据 护理措施护理措施 护理评价护理评价 P3焦虑：焦虑：顾虑预后及缺乏相关手术知识 1、告知患者及家属病情、治疗措施，多与患者交谈、耐心倾听其恐焦虑的原因，评估其程度，减少和消除引起恐惧的医源性因素，适当关心体贴、寻求家属的支持。2、把成功病例向患者介绍，使患者对手术增加信心。患者情绪稳定 护理诊断护理诊断 依据依据 护理措施护理措施 护理评价护理评价 P4自理能自理能力低下力低下 与伤肢疼痛及卧床休息有关 1、协助病人日常生活护理 2、大小便后及时清洁，随时更换湿、污染的被衣。3，使用床栏，专人护理。患者日常生活得到护理 1、断指再指术后常规护理 七、查房讨论问题：七、查房讨论问题：xx护士护士：室温保持在26摄氏度左右，常规要卧床休息，48H内取平卧位，以后根据情况取健侧卧位，但仍以平卧位为主，禁止向患侧翻身，卧位，患肢下垫软枕高于心脏位置15-30，有利于淋巴和静脉的回流。禁烟，术后右桡骨60-100W的照明灯照射再植体，灯距为33-50厘米，使局部血管扩张。xx实习生实习生：皮肤颜色红润，苍白，动脉危象。皮肤颜色红润，紫红，静脉危象。xx实习生实习生：1.注意观察病人的指端血运，液体的出入量。2.应注意寒冷天气下防止血管痉挛。3.正确的体位 主要是为了防止吻合的血管发生扭曲移位。4.认真对待夜间的护理。5.注意观察局部情况的改变。例如皮肤颜色，皮肤温度，肿胀程度，毛细血管的充盈度等。6.如果发生疼痛，应进行的护理措施。7.注意用药的观察和护理。xx轮科生轮科生：疼痛多发生在术后0-2天，一般情况下，术后2-3天缓解，5-7天病人多能适应。告知病人在疼痛难忍时及时说出，疼痛病人应妥善保护患肢，制动患肢，预防性的应用止痛措施。我科常用止痛泵，可持续48-72H。保持大便通畅，多食粗纤维易消化的食物。多吃香蕉，芹菜，火龙果等水果和蔬菜。饭前应先喝汤或先喝点水在吃饭。xx轮科生轮科生：皮肤温度，再指指体温度维持在33-35，与健侧指温基本相等或低于1-2度。若低于3度以上则说明出现了血液循环障碍。