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严重脑外伤非手术治疗的进展严重脑外伤非手术治疗的进展 汕尾市人民医院ICU 杨建民 严重脑外伤指创伤复苏后格拉斯哥昏迷评分(GCS)8分达6小时以上的脑外伤。20世纪70年代后期，Jennett等1报道，严重脑外伤病死率为52%，只有35%患者神经功能恢复良好。至80年代，由于颅内压监测和治疗的进展，4个北美神经外科中心收集约1 000例患者的资料发现，严重脑外伤患者的病死率为36%，43%患者恢复较好2。根据循证医学的观点，1996年Bullock等3发表了对严重脑外伤的治疗指南。几乎同时，欧洲脑损伤协会发布了有关严重脑外伤治疗的专家意见。惊奇的是，这两种建议内容几乎相同。根据这个指南对严重脑外伤的治疗，病死率可降到14%，恢复良好率达59%4。我们对近年来严重脑外伤的治疗进展综述如下。一、对脑外伤患者全身状况的对脑外伤患者全身状况的支持治疗支持治疗 严重脑外伤要取得较好的疗效，早期的呼吸、循环支持对每个严重脑外伤患者都是十分重要的。Stocchetti 等5所用的方法是：患者都进行人工通气使动脉血氧分压(PaO)至少达到100mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，动脉血二氧化碳分压(PaCO)要能控制颅内压但又不至于引起颈静脉血氧分压降低；血红蛋白浓度保持在100 g/L以上；平均动脉压在8090 mmHg，老年人（60岁）和有高血压史者平均动脉压在90110mmHg；中心静脉压(CV在1.071.60 kPa(1 kPa=10.20 cmH)或肺动脉楔压在1.331.87 kPa；血清钠在140148 mmol/L；鼻饲要尽可能在入院当日开始；不预防性应用抗生素或皮质激素。这种典型的全身支持治疗集这种典型的全身支持治疗集中反映了对脑灌注压的重视及对传统脑外中反映了对脑灌注压的重视及对传统脑外伤治疗中伤治疗中限制液体负荷、预防性应用抗生限制液体负荷、预防性应用抗生素或皮质激素的丢弃。素或皮质激素的丢弃。二、二、颅内高压的治疗颅内高压的治疗 2.1 明确需要治疗的颅内压力阈值及控制颅内压的时机。受伤后3日内颅内压高于2.67 kPa、3日后高于3.33 kPa需要治疗。颅内压持续升高时，首先考虑占位病变，需CT检查排除。有手术指征的占位病变首先要急诊手术，一旦排除手术指征，就要检查有无可排除的原因（体位错误、低钠血症和发热等），排除原因后，才进行颅内压控制治疗5。2.2 明确控制颅内压的步骤。第一：中度镇静（芬太尼0.5 g/kg h及安定0.04 mg/kg h）；中度过度通气（PaCO35mmHg）；脑室脑脊液引流；甘露醇 1 g/kg d。第二：深度镇静（芬太尼1g/kg h及安定0.21 mg/kg h）及肌松剂；甘露醇用量可增至2 g/kg d，但血钠浓度148mmol/L，渗透压为315320 mmol/L；过度通气（PaCO可达25mmHg，但颈静脉氧饱和度不能0.55)。第三：用血管加压药（去甲肾上腺素410 g/kg h及多巴胺24 g/kg h）；输巴比妥或外科减压5。三、三、高渗盐代替甘露醇在降低高渗盐代替甘露醇在降低颅内压中的作用颅内压中的作用 目前在以下几种情况下渗透治疗作用已经得到肯定：急性颅内占位病变术前临时降低颅内压、控制重症患者的阵发性颅内高压、减少脑水肿以利于颅脑手术时的暴露。1962年，甘露醇作为一种渗透性治疗剂用于临床6。当时血管内容量减少对颅内高压患者有利的假定被过度强调7。理想的渗透治疗剂的特点应包括：（1）快速排泄性利尿剂；（2）能建立经膜渗透梯度。由于甘露醇同时具备以上两个特点，成为治疗颅内高压的主要药物 最近有文献指出，容量限制并不能减轻脑水肿8。血容量减少引起的低血压，血容量减少引起的低血压，会导致脑损伤加重。急性脑损伤的患者会导致脑损伤加重。急性脑损伤的患者即使对轻度的低血压也比较敏感即使对轻度的低血压也比较敏感9。高渗盐用于合并低血容量的脑外伤已经成为最近研究的焦点10。事实上，与通常所认为不同的是，甘露醇的利尿特性实际上不是重度脑外伤患者所需要的。实际应用中，需要对使用甘露醇后所丢失的水分和电解质进行补充也使得临床治疗复杂化。由于正常的血-脑脊液屏障对甘露醇或钠都不通透，甘露醇的主要作用是在内皮细胞两侧建立渗透梯度的作用，完全可以用高渗盐代替，但高渗盐不会引起血管内容积减少。那么，是否可以用高渗盐代替甘露醇呢？使用渗透性治疗剂降低颅内压的概念可追溯到1919年，Weed 和 Mckibben 等指出，静脉内给予蒸馏水明显增加脑组织体积，而用30%盐水可使脑组织脱水。但直到20世纪80年代中期才有人评估高渗盐的降颅压作用。动物和临床研究显示，用高渗盐替代甘露醇可达到降颅内压的作用，而又不引起血容量降低或电解质紊乱的不良反应。一项双盲交叉对照试验发现11，3%高渗盐溶液能显著降低颅内压。另一项研究表明12，在1520分钟内给予23.4%的高渗盐液30 ml，数分钟后可出现降颅压效果，并可持续6小时，与甘露醇的效果相同。Qureshi等用杂种犬的实验表明，高渗盐与甘露醇一样可有效降低颅内压，高渗盐液（特别是3%氯化钠）作用时间可能会更长，3%、23.4%氯化钠及甘露醇都不影响脑血流或脑代谢13 反射系数指血-脑脊液屏障屏蔽某种化合物的能力。氯化钠的反射系数是1，甘露醇的反射系数是0.9。这说明高渗盐液可能比甘露醇的渗透降压效果好。甘露醇的其它作用包括清除自由基、从血-脑脊液屏障功能受损的脑组织中清除水分、减少红细胞的体积和脆性、脑血流增加时引起代偿性脑血管收缩。除了清除自由基，甘露醇的其它作用高渗盐液也能达到。高渗盐液的优点是价格低、可快速给药、重复给药、比甘露醇更有效、用量相对少、没有过敏反应和不会传染疾病。可能的危险包括：渗透压增高、桥脑中央髓鞘破坏、硬膜下血肿、充血性心力衰竭、酸碱失衡和凝血病。有学者预言2019年之前，高渗盐液将会取代甘露醇用于颅内高压的治疗14 四、四、脑氧摄取率的研究脑氧摄取率的研究 过度通气作为降低颅内压的一种措施被重视，但由于可能引起脑缺血，多数学者主张避免长期使用过度通气治疗。也有人提出创伤后24小时内应避免预防性使用过度通气。尽管多数研究者十分强调脑缺血的监测和治疗，Bouma 等15研究显示，创伤后12小时，主要存在相对脑充血。相对的过度脑灌注已被认为与预后不良有关，而脑血流与脑氧耗成比例增减时，预后较好。监测是否存在脑缺血就成为必要。临床上，脑血流量测定不易推广，而测定颈静脉氧饱和度和脑氧摄取率则较容易，因此，Cruz建立了有关脑血流及氧代谢关系的模型16，使根据脑氧摄取率推测脑血流状况成为可能。正常生理情况下，脑代谢正常，脑血流与脑代谢成配比关系，脑氧摄取率处于正常范围（24%42%）。严重脑外伤患者，脑代谢受到抑制，脑血流则可存在以下3种情况：1.血管调节功能正常，脑血流与脑代谢成比例减少，脑氧摄取率不变，颈静脉氧饱和度在正常范围；2.血管过度收缩，脑氧摄取率增加，颈静脉氧饱和度降低；3.血管扩张，脑氧摄取率减少，颈静脉氧饱和度增加。颈静脉氧饱和度监测主要用于发生在早期的脑缺血和指导过度通气。研究证实，对严重脑外伤或颅内高压者，同时监测脑氧摄取率及脑灌注压比单纯监测脑灌注压效果好。最佳过度通气不但有利于稳定颅内压，且能抵消相对脑灌注过度（使脑氧摄取正常化），也能调节葡萄糖摄取，恢复脑氧摄取与葡萄糖摄取的平衡，恢复或保持脑的有氧代谢，使监护时间明显缩短。还没有发现过度通气可引起脑缺血的证据，因此，对过度通气治疗的评价似乎应进行更多的研究。五、大剂量巴比妥和亚低温治五、大剂量巴比妥和亚低温治 5.1 有足够证据表明，巴比妥盐可以作为控制颅内高压的最后手段应用，但并发症多，使用期间需要更严格的护理。事实上，只有8%严重脑外伤患者颅内压增高是顽固性的，因此，使用巴比妥盐治疗的范围并不大。苯巴比妥钠负荷量的潜在不良反应是在某些患者中引起短暂的缺血性脑缺氧，因此也需要颈静脉氧饱和度监测指导17。5.2 亚低温治疗指尽快将脑外伤患者的直肠温度降至33.534.5，情况好转后缓慢复温(1/d)。研究证实18，19，亚低温治疗可以控制常规治疗无效的颅内高压，但对颅内压不高的严重脑外伤患者不但无益，而且还会因引起全身并发症而增加病死率。亚低温以及亚低温与大剂量巴比妥联合治疗引起的并发症主要有：肺炎、脑膜炎、白细胞减少症、血小板减少症、高钠血症、高钾血症和高淀粉酶血症等。由于亚低温治疗引起的全身并发症明显增加，特别是引起的全身感染也是严重脑外伤病死率增加的主要原因之一，Ishikawa等19断然在2000年1月中断有关严重脑外伤亚低温治疗的多中心前瞻性研究，并且认为如果常规治疗能够将颅内压控制在3.33 kPa，就不应该用亚低温治疗严重脑外伤 六、高压氧治疗六、高压氧治疗 在Hennepin County Medical Center进行的评估高压氧治疗严重脑外伤的随机前瞻性临床研究证实，高压氧治疗可以大大提高严重脑外伤患者的生存率20。Rockswold等21的研究进一步表明，高压氧治疗可以改善脑氧代谢，降低脑脊液乳酸水平，可以恢复脑血流与脑代谢之间的正常关系，降低相对脑充血或颅内高压。由于脑外伤后24小时为多数患者脑缺血最严重的时期，治疗的时间应该是脑外伤后有条件时应尽早开始，短时间多次高压氧治疗效果较好。Jennett B,Teasdale G,Galbraith S,et al.Severe head injuries in three countries.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1977,40:291-298.2Marshall L F,Gautille T,Melville R,et al.The outcome of severe closed head injury.J Neurosurg.1991,75:S28-S36.3Bullock R,Chesnut R M,Clifton G,et al.Guidelines for the management of severe head injury.J Neurotrauma,1996,13:639-731.4Rosner M J,Ronsner S D,Johnson A H.Cerebral perfusion pressure:management protocal and clinical results.J Neurosurg,1995,83:949-962.5Stocchetii N,Rossi S,Buzzi F,et al.Intracranial hypertension in head injury:management and results.Intnsive Care Med,1999,25:371-376.6Wise B M,Chatile W.The value of hypertonic mannitol solution in decreasing brain mass and lowering cerebrospinal fluid pressure.J Neurosurg,1962,19:1038-1043.7Shenkin H A,Bezier H S,Bouzarth W P.Restricted fluid intake:rational management of the neurosurgical patients.J Neurosurg,1976,45:432-436.8Zornow M H,Prough D S.Fluid management in patients with traumatic brain injury.New Horiz,1995,3:488-497.9Pietropaoli J A,Rogers F B,Shackford S R,et al.The deleterious effects of intraoperative hypotension on